肾损伤的诊断和治疗

宋士强 李明兴 于宗慧 姜 渤 刘经纬 仇世钦 孙旭杰

山东省青岛市城阳人民医院（266109）

肾脏解剖位置隐蔽且有着良好的保护，一般不易受伤。但随着意外事故的增多，肾创伤发生率已有所增加，在腹部外伤中的发生率为8%～10%，有报道约占同期泌尿系损伤的20.6%，仅次于尿道损伤。随着我国经济的高速增长和社会的不断进步，工农业建设和交通业的日益发达，高空作业保护措施的不够完善，肾损伤在近年已有明显增高的趋势。因此，提高肾损伤的诊治水平显得十分重要和迫切。肾损伤中70%～80%为闭合性肾损伤，及时而敏捷的处理闭合性肾损伤是泌尿外科急诊处理的重点，也是最大限度保留肾功能，减低失肾率和各种并发症和后遗症发生的关键。但国内目前肾损伤治疗现状的报道和研究较少，尤其中重度闭合性肾损伤，其治疗策略的选择目前仍有较大的争议，其治疗方案和策略的选择和不同治疗方式的结果和预后的统计学的比较仍然较少。同时，对于严重外伤的患者，病情危重，合并伤较多，要在短时间内做出伤情的判断和治疗方式的选择，有时并不是一件十分容易的事情。这就需要我们不断总结临床经验。诚然，肾损伤的治疗与预后与肾损伤本身的程度、损伤机制、合并伤、临床表现的变化、全身情况等客观条件密切有关，不同的治疗观念、水平、以及保守治疗的具体方案、手术技术、手术方式选择等主观条件对于肾损伤的治疗结果如肾切除、并发症、死亡率也有很大影响。

在过去二三十年中，由于影像学特别是CT的迅速发展和广泛应用于肾损伤的检查、伤情的估计和监测，使肾损伤治疗经验有了很大的提高。但肾损伤诊断和治疗仍存在着争论，目前的争论主要集中在3个方面：肾损伤影像学检查的适应证、后腹膜血肿探查、血流动力学稳定的重型肾损伤治疗策略。现就肾损伤的诊断、治疗研究情况及目前存在的不同观点进行如下的综述。

1 临床表现

无论开放性肾损伤还是闭合性肾损伤，详尽的外伤史对肾损伤的诊断十分重要。即使伤员伤情严重，生命体征不稳定或处于休克状态下，在抢救的同时，也应向伤员或家属尽可能的详细收集外伤史资料，包括受伤时间、致伤原因、事故性质、受伤着力部位、伤后排尿情况、有无血尿、有无昏迷、短暂意识朦胧及恶心呕吐等，以便全面评估患者伤情。对一般伤情稳定的伤员详细询问病史更具有特别重要的意义。

1.1 血尿

血尿为肾损伤最常见的、最重要的症状。有94.3%～98.0%的肾损伤患者有肉眼血尿或镜下血尿，特别是血尿中有索条状血丝者更具有肾损伤的诊断意义。需要指出的是，有时血尿的程度并非一定与肾损伤的程度一致。在闭合性肾损伤中，高达36%的肾血管损伤没有血尿的症状（Cass，1989）。肾盂黏膜撕裂伤，血尿可非常严重；肾脏严重损伤，血液积聚于腹膜后间隙，肾蒂伤或并发输尿管断裂、血凝块阻塞输尿管或伤员已处于休克无尿的状态，这时血尿程度并不能真实反映肾损伤本身的程度，甚至可没有血尿的症状。另外，当休克和镜下血尿同时出现的时候，肾损伤的概率明显增加（Nicolaisen et al，1985；Mee et al，1989）。血尿还经常出现在腹部脏器闭合性损伤中，因此，血尿为诊断肾损伤有意义的体征，但尿中含血量的多少不能完全作为判断肾损伤范围和程度的标准。有肉眼血尿或镜下血尿伴有休克则是行影像学检查的适应症（Carpio，1999）。

1.2 休克

休克是中重度肾损伤的很重要的临床表现，可为创伤性休克和/或出血性休克。其发生率与肾损伤的程度、有无合并伤及失血量有关。闭合性肾损伤的休克发生率约为40%，低于开放性肾损伤的休克发生率（80%）。若血尿轻微或仅为镜下血尿而合并有休克者，应考虑重度肾损伤的可能，包括肾蒂伤或合并其他器官的损伤。有的伤员可在伤后数日甚至数周后出现休克，多为继发性大出血或并发严重感染所致。近来，血流动力学稳定与否被作为肾损伤手术或非手术治疗一个非常重要指征，有的作者甚至认为是惟一指征。但应首先明确休克主要由合并伤引起的，或由肾损伤引起的，还是共同引起的。另外，血流动力学稳定而肾脏损伤严重的病例经非手术治疗可能使出血停止，但随后出现的并发症反而给后续治疗带来很多困难（Monigomery RC，1998）。因此，休克与肾损伤的处理要综合考虑各种因素。

1.3 疼痛

多数伤员有肾区或上腹部钝痛，并可放射至同侧肩部、背部和下腹部。多为腰部软组织挫伤、肾包膜张力增高或尿液深入肾周组织刺激腹膜后神经丛所引起。输尿管内存有血块，可发生肾绞痛。尿液、血液流入腹腔或并发腹腔脏器损伤，可出现腹部胀气、疼痛及腹膜刺激症状。

1.4 肿块

肾创伤后可因血液和/或尿液溢出，存积于肾周形成痛性肿块。若肾周筋膜完整，肿块可局限；若肾周筋膜破裂，渗出的血液和尿液可沿着腹膜后间隙蔓延，形成不规则的弥漫性肿块。肿块的大小与出血量的大小和/或尿液外渗量的多少有关。若在治疗过程中肿块不断的增大，且血红蛋白持续下降，说明有活动性的出血。若伤后数日或数周后肿块突然增大并出现休克，说明有血栓的脱落、血块溶解后继发性出血或合并严重继发感染，应予以警惕。

1.5 腹膜炎症状

肾损伤出现腹膜炎时，除了考虑腹腔脏器损伤外，还应考虑可能单纯性肾损伤引起的腹膜炎，占25%～35%，其原因为：①肾损伤后血液和/或尿液经后腹膜渗入腹腔；②后腹膜破裂，血肿和（或）尿液破入腹腔。腹穿为常用手段，但假阳性和假阴性率极高。因此，对于外伤急诊的患者，仅依靠腹膜炎体征和腹穿抽出血性液，而行剖腹探查，可能会出现盲目探查肾脏情况，而盲目探查肾脏会导致肾切除率的增加。

1.6 合并伤

开放性及闭合性肾损伤均有可能合并胸、腹脏器及脊柱、远处组织创伤。肾损伤越严重，合并伤的发生率就越高。最常见的合并伤顺序为肝34.3%、结肠25.4%、肺及胸膜19.6%、小肠18.6%、胃15.6%、脾14.7%、横隔14.7%、十二指肠10.7%、胰腺9.8%、肠系膜9.8%、大血管损伤8.6%。有合并伤者，其临床表现更为凶险，常以所损伤脏器不同而有不同的临床表现。合并肝、脾及大血管创伤者，以出血为主要表现；胃肠道创伤者以腹膜炎症状为主。因此，当肾损伤的症状与严重复杂的临床症状不相符时，应考虑存在其他脏器创伤存在的可能。对肾损伤患者，应全面系统地检查和密切观察是否有合并伤的存在，这对临床医师十分重要，因为合并伤是肾损伤病例死亡的主要原因。肾损伤合并腹腔脏器损伤被认为是手术适应症，但近来趋向于采用非手术治疗实质性脏器损伤。

2 影像学检查：指征及诊断

2.1 影像学检查的指征

一般认为，血尿的存在、程度和肾损伤的严重程度之间无直接的关系。在Ⅳ、Ⅴ级（美国创伤外科协会分级）肾损伤中，达18%的患者没有血尿症状。

Miller KS et al认为对可能的肾损伤行影像学检查的适应证包括开放性肋腰部、腹部损伤，闭合性损伤出现肉眼血尿或镜下血尿伴有休克，合并腹内损伤、儿童损伤。作者回顾性分析了2254例肾损伤患者，发现在仅有镜下血尿而无休克的病例中，只有不足0.2%为Ⅱ级以上肾损伤，而这些患者多合并其他损伤，在进行腹内脏器伤检查时可发现同时存在的肾损伤。因此，闭合性损伤患者出现镜下血尿，如无休克，则几乎全部为轻度肾损伤，不需要进一步检查，如果有休克则需行影像学检查。穿透伤患者，伴有任何程度的血尿都应行影像学检查，Carroll和McAninch通过对50例肾脏穿透伤的患者分析后，27例仅有镜下血尿，休克、血尿程度、穿透伤口的位置、外伤的性质很难对肾脏损伤的分级做出判断。

传统上，所有创伤后出现任何程度血尿的儿童都需要肾脏影像学检查，但Morey等注意到肾损伤患儿如仅有较轻的镜下血尿则一般为轻度伤，只有2%（11/548）的病例为较重的肾损伤。Brown et al通过对1200例腹部闭合性损伤的儿童的回顾性分析后也认为，儿童闭合性损伤，镜下血尿，无其他相关脏器的损伤，不需要影像学检查的评估，因为在这些患者中，明显的肾损伤的存在是不可能的（Brown SL，2001）。但也存在不同的观点，Stein通过对412例闭合性腹部损伤的儿童的回顾性分析后，认为儿童患者，有闭合性腹部损伤的病史，任何程度的血尿，都应行腹部和盆部CT，以对肾损伤进行准确的分级和诊断，同时发现其他腹内脏器的相关损伤（Stein JP，1994）。综上，对儿童可能存在的肾损伤，影像学检查应灵活运用。

2.2 影像学检查的选择及评价：

2.2.1 静脉尿路造影（IVU）

多年来，IVU是诊断肾损伤的重要方法，其诊断准确率达60%～85%。为避免贻误治疗时机，X线腹部平片及静脉尿路造影应一次检查完成。IVU的目的是了解对侧肾的情况，有无尿外渗及其程度，穿透伤时伤道是否经过肾脏。IVU确定有无肾损伤非常准确，但对肾损伤程度的判断则缺乏特异性与敏感性。Carp等认为所有穿透性肾损伤及血压不稳定的闭合性肾损伤如需急诊手术探查，在肾脏探查前，都应进行一次性大剂量IVU，避免腹部加压检查。然而，在剖腹探查之前，立即使用排泄性尿路造影来评价受伤的患者常常有很大限制，而且IVU对肾损伤正确诊断率为51.4%～66.7%，对肾周血肿的正确诊断率16.1%，对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性。因此，Jansson等认为造影剂检查的适应证：①腰腹部刀刺伤者；②钝性损伤引起肉眼或镜下血尿合并休克者。强调IVU表现为造影剂外溢或不显影者，如患者血流动力学稳定，可进一步行CT等检查，如不稳定，则需及时手术探查。但有一点已获公认，IVU正常则可排除重型肾损伤的可能，这对决定是否手术治疗有重要指导意义。因此，IVU在国外仍作为肾损伤的首选检查。

2.2.2 超声显像检查

超声显像检查快速、简便、无创，只要组织声阻相差0.1%就可以显示不同的反射波。因此，可从不同断面动态观察脏器的细微变化，并基本上能反映肾损伤的程度及类型，同时可以发现肝脾等其他腹腔脏器的合并伤，90%的肾损伤可单靠超声显像作出诊断。超声最有诊断价值的是肾周血肿、较大的假性动脉瘤、尿外渗和尿性囊肿。肾损伤超声显像的特征为：①肾周出现液性无回声区；②伤肾影扩大；③肾实质回声不均匀；④集合系统移位；⑤肾被膜中断。但超声显像的缺点是不易准确判断肾盂肾盏的损伤程度，不能了解伤肾和健肾功能情况。如果腹膜后血肿大，则不能准确反映肾损伤的程度。B超亦不能区别尿外渗与新鲜血液外渗，不能确定肾蒂伤和节段性肾梗死。因此，B超在肾损伤的诊断中主要是起筛选作用。目前，B超在很多国内文献中仍常作为肾损伤常规或首选方法之一，但在国外文献则很少作为常规和首选检查。

2.2.3 电子计算机体层扫描（CT）

CT现已成为诊断肾损伤的主要手段。CT扫描对确定肾裂伤、尿外渗、阶段性肾实质梗死、腹膜后血肿的位置大小及相关的腹内脏器伤具有很高的敏感性和特异性，是肾损伤分级的最好检查方法。肾动脉闭塞及肾脏缺血在CT上表现为肾影衰减、变淡，肾皮质外周有一增强边缘称为“肾皮质边缘征”，肾动脉分支破裂可见密度低的阴影区，基底向外、尖端朝向肾门。通常在伤后8h见到这种征象。新近使用的快速扫描及图像重建的螺旋CT在静脉推注对比剂后，分别摄2s～10min的动脉期、早期皮质、肾图（静脉期）及延迟像，可替代肾血管造影，更能显示肾实质和肾血管损伤的分级情况。CT可确定尿外渗及血肿范围，显示无活力的肾组织，了解伤肾和健肾功能情况，对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%，明显优于IVU和B超，且对确定治疗方案具有重要指导意义。

2.2.4 肾动脉造影

在疑有肾动脉创伤或经其他影像学检查发现伤肾无功能或无血运时，肾动脉造影具有特殊的价值。其能清晰显示肾实质及血管完整性的异常变化，获得其他检查方法所不能获取的影像学依据，如肾蒂创伤、肾内血管破裂或栓塞、肾实质裂伤、包膜下或包膜外血肿，亦可诊断出血是否活动，并结合介入放射学，对某些病例可做暂时性的止血，也可判断伤肾中、晚期有无创伤性肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄及肾萎缩等并发症及后遗症。该检查操作程序较为复杂，有一定的创伤性，一般不作为常规检查。

2.2.5 磁共振成像检查（MRI）

可通过其冠状面、矢状面成像确定肾损伤的程度及范围，明确肾周血肿的大小。MRI对局部缺血很敏感，能区别液体聚集的性质，亦可判断伤肾的生存能力及原已存在的肾脏疾病。对碘过敏或CT分级困难的病例，MRI具有更大的优越性。但由于MRI检查时间长，价格相对昂贵，在肾损伤中的应用较少。

3 分类及分级

伤情分类是确定治疗原则的基础，但肾损伤严重程度分级目前并没有完全统一的意见。通常血尿程度和持续时间与损伤程度密切相关，但单纯以血尿程度来判断损伤轻重并不可靠，如肾蒂撕脱、粉碎性肾裂伤、肾盂广泛裂伤或合并输尿管断裂者可无血尿。目前肾损伤的分级方法很多，比较公认的有美国创伤协会标准分级（AAST）和Sargent分类法。

根据美国创伤协会标准分级：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤＜1.0cm，无尿外渗；Ⅲ级：肾皮质裂伤＞1.0cm，无尿外渗；Ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统，或主要的肾动脉、肾静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级：多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。

Sargent分类法：Ⅰ类，肾挫伤：肾包膜未破，但可有包膜下小血肿，肾盏、肾盂无破裂；Ⅱ类，肾破裂伤：肾脏断裂涉及包膜，并可通向肾盏肾盂，可有尿外渗及肾周血肿，腰部可有肿块；Ⅲ类，肾碎裂伤：伤肾分裂成碎块、断裂或贯通，肾内外出血，腰部有肿块，可合并休克，合并伤严重；Ⅳ类，肾蒂伤：肾蒂可穿孔、断裂或血管内膜破裂形成血栓。

4 治疗方式的选择

对重型肾损伤患者，尤其当CT提示肾破裂严重，采用手术处理还是非手术治疗，目前的意见并不完全统一。主张立即手术探查的理由是，早期修复破裂的肾脏，清除血肿，引流尿液较为容易，可减少继发性出血及感染等并发症。主张保守治疗的理由是，大多数肾脏撕裂的组织血运并未完全破坏，肾组织自身修复能力强，经保守治疗有望自行愈合。最大限度地保留肾脏组织是肾损伤治疗的目标。

5 手术指征及方式

B超、CT的普及，可以避免不必要的手术探查，增加保留肾脏的机会。手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤，而且可能导致肾脏切除。在保守治疗病例中，应密切观察患者病情变化，如有无法控制的休克、血尿持续加重、腰部肿块迅速增大等情况，应准确把握时机，及时手术探查，以保留肾脏或肾单位，从而减少并发症或挽救生命。因此，对于肾损伤，把握肾探查指征尤显重要。McAninch等指出，闭合性肾损伤只有1.9%需肾脏探查，而开放性肾损伤中，约77.0%的肾脏枪伤及45.0%的肾刺伤需探查。Nash等报道2521例肾损伤，手术探查195例（202个肾单位），手术探查率7.7%；其中肾切除率12.9%，修复保肾71.9%，仅行探查15.1%。国内手术探查率26.0%～56.0%，肾切除率44.0%～72.0%，与国外肾切除率相比，国内处理肾损伤的肾保存率显著低于西方发达国家。

肾损伤手术探查指征分为绝对指征和相对指征。绝对指征可通过临床观察做出判断，而相对指征主要依赖影像学检查。Carroll等认为，绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性的腹膜后血肿，包括肾碎裂伤及肾蒂损伤等；Ⅳ级肾损伤并发严重腹腔内脏损伤者；严重肉眼血尿进行性加重伴血压不断下降者；双侧肾动脉完全栓塞或孤立肾动脉栓塞者。后者则需要进行紧急探查和（或）肾血管重建术和（或）自体肾移植。相对指征：①坏死肾组织：坏死肾组织的鉴别主要依靠增强CT、B超和超声造影。Husmann等发现肾裂伤引起肾实质坏死较多（25%～50%），而行保守治疗的并发症发生率高达82%。如同时存在腹内脏器损伤，而不探查肾脏，则并发症发生率更高。如行手术修补肾脏则并发症发生率可自85%降至23%。McAninch等对肾损伤有较多坏死肾组织者果断进行肾探查并尽量保留肾组织，结果88%的肾脏可保留而并发症低于10%。因此，对裂伤后肾实质坏死较多（＞25%）则考虑肾探查。②尿外渗：尿外渗的影像学检查主要依赖IVU、增强CT和超声造影。尿外渗表明肾损伤较重，但尿外渗就其本身而言不需要手术探查，闭合性肾损伤后尿外渗大多可自行吸收。如持续尿外渗或出现脓毒症表现则需手术。肾盂输尿管连接处损伤很少自愈，最好在损伤后即行手术修补。③肾动脉栓塞：减速伤引起肾动脉内膜撕裂，继而形成血栓，导致肾实质缺血、坏死。尽早诊断和及时手术对挽救单侧肾动脉完全栓塞患者的肾脏至关重要。④穿透伤：几乎所有的开放性肾损伤都需要外科处理。但如果病情稳定，影像学检查确定肾损伤较轻且无腹内脏器伤，则可行保守治疗。Armenakas等总结肾脏穿刺上的治疗经验，结果一半以上的患者经非手术治疗而治愈。⑤腹膜后血肿：腹膜后血肿的状况主要在于CT、B超检查。腹膜后血肿一般能吸收和纤维化，而对于腹膜后的特大血肿，虽然生命体征平稳，但保守治疗3～4d后，应探查清除血凝块，减少感染和避免肾固缩，降低远期并发症——肾性高血压的发生。

至于手术方式的选择，有肾修补术、肾部分切除术、肾脏套包术、自体肾移植术、肾血管修补或重建术、肾切除术。修补术适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血液循环无明显障碍者。肾部分切除术适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运，无保留价值，而其余组织无创伤或有裂伤但可以修补者。对肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤，直接缝合修复困难，但整个肾脏血运尚正常，或双侧严重肾创伤，或孤立肾严重创伤，或一侧肾严重创伤而对侧肾脏情况不明，必须保留伤肾者，可以采用肾脏套包术。肾蒂伤来势凶险，对肾动脉内膜破裂，内膜下剥离及血栓形成者，必须切除内膜受伤血管段，行血管吻合术。如受伤段血管较长，切除后吻合困难，可行人造血管搭桥吻合。此类手术应争取在伤后12h内完成，如延迟至受伤18h后，手术修复已无实际意义。肾切除术应严格掌握切肾指征：①肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者；②严重肾蒂伤或肾血管破裂无法修补或重建者；③肾内血管已有广泛血栓形成者；④肾创伤后感染、坏死及继发性大出血者。肾切除前，必须明确对侧肾脏情况，在确定对侧肾脏功能形态正常后，方可行伤肾切除。如系孤立肾或双侧肾损伤，应千方百计保留伤肾，确实无法挽救时，方可切除，并在肾切除后及早进行透析疗法，不失时机地实行同种异体肾移植术。

6 预后及并发症

肾损伤的预后与创伤程度密切相关。轻度肾损伤者80%～90%可经非手术治愈。死亡原因多因其他脏器严重损伤或伤后大出血，与肾脏本身多无直接的关系。其近期并发症有腹膜后尿囊肿（urinoma）及残余血肿并发感染及形成脓肿，需切开引流。Husmann报道手术及保守治疗后肾周尿性囊肿的发生率分别为23%和85%。远期并发症有高血压及肾积水。肾损伤后高血压的发生率为1.4%～9.0%，其原因有肾损伤后供血不足、肾动脉血栓形成、动静脉瘘、动脉瘤、肾周纤维化、瘢痕肾脏或肾萎缩等。中重度肾损伤后经非手术治疗或肾蒂伤经手术治疗而保留下来的肾脏，均为创伤后高血压的发生提供了病理基础。肾积水的原因多为创伤后肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄或输尿管周围粘连压迫所致，需手术解除梗阻。其他远期并发症还有肾脂肪变性、肾周假性囊肿、肾盂肾炎、肾结石等，此外还有报道创伤后继发癌。综上，尤其对于中重度闭合性肾损伤，其随访十分重要。