中晚期贲门癌的三维适形放射治疗疗效分析

刘智惠

(89医院放疗科 山东潍坊 261021)

贲门癌早期症状不明显,就诊时往往较晚,多数已失去手术机会。对不能手术者既往无满意的治疗方法。作者自2000年1月以来采用三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)方法共收治贲门癌50例,同期手术治疗33例作为对照组,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3D-CRT组共50例,均为晚期病人,年老体弱,体质较差,已失去手术机会或有手术禁忌证,其中男性34例,女性16例,年龄53～93岁,平均68.3岁。所有病例均经胃镜取活检病理证实,其中腺癌47例,鳞癌3例,其中1例为食道下段与贲门部的双原位癌,2处病变之间有10cm左右长度的正常组织。临床表现均以不同程度的进食吞咽困难为主,部分病例尚有上腹或胸骨后疼痛不适及异物闷胀感,胃镜均不能通过,其中36例出现严重梗阻症状,钡透仅见线状钡剂通过。临床未发现远处转移的证据。同期手术治疗33例作为对照组。

1.2 方法

采用螺旋CT定位扫描,定位扫描前6h禁饮食,11例平扫,39例强化扫描,扫描前均口服2%～4%泛影葡胺溶液50～100mL,39例强化病人采用团注法静注碘海醇70～100mL,注射速度2～3mL/s,CT扫描层厚3～5mm,在三维适形放射治疗计划系统上做出治疗计划,经验证后利用多叶光栅在6MV的直线加速器上实施3D-CRT治疗。一般选取3～5个照射野,4～5.5GY/次,隔日1次,10～12次完成治疗,总剂量DT48～62GY,90%以上等剂量线包括靶区[1]。治疗前查血常规,治疗中每周查血常规,治疗过程中配合静脉营养支持治疗。

1.3 靶区勾

画前后左右以临床靶体积(CTV)外放1.5cm,其上下方外放3cm,作为计划靶体积(PTV)。

1.4 疗效评定[1]

根据治疗前和治疗3个月后临床症状、KPS、体重和CT检查结果综合评定疗效。(1)完全缓解(CR):梗阻症状消失,3个月后复查CT肿块消失,体重增加,卡氏评分上升;(2)部分缓解(PR):梗阻症状减轻,3个月后复查CT肿块明显缩小,体重及卡氏评分较治疗前上升或无显著变化;(3)无效(NR):梗阻症状无改善,3个月后复查CT肿块无缩小,体重及卡氏评分均下降。

2 结果

50例患者随访24～48个月(5例随访中断),平均38个月,3D-CRT组和手术组1、2、3年生存率分别为86%(43/50)和69.7%(23/33),56%(28/50)和45.4%(15/33),44%(22/50)和18.2%(6/33)。治疗结束后3个月复查CT,肿块完全消失34例,缩小1/2以上者11例,不足1/2者5例。完全缓解(CR)33例,部分缓解(PR)15例,有效率100%。治疗后梗阻症状基本消失40例,有轻度阻挡感8例,治疗后体重、体力、卡氏评分均有不同程度增加。治疗过程中无严重并发症发生,部分患者仅出现轻度恶心、食欲不振、胸痛等,经对症处理好转而坚持治疗结束。

3 讨论

贲门癌是常见恶性肿瘤之一,是胃癌的特殊类型,但是它又与其他部位的胃癌不同,具有自己的解剖组织学特性和临床表现、独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果,约占胃癌发病率的19.7%[2]。本病具有症状较隐匿,早期症状无特异性,吞咽困难发生较晚,早期不易发现等特点[3],就诊往往较晚,多数已到中晚期,失去手术机会,传统治疗方法是手术切除。贲门癌位于胸腹交界处,手术治疗往往是既开胸又开腹,外科治疗难度很大[3～4],切除率较低,并发症较多(如:胃食管返流、胃排空障碍、吻合口瘘及狭窄、癌复发、胃梗阻、肠梗阻、胸腔感染、肺炎、肺不张、脓胸、心率失常、脑栓塞、胃内大出血、急性胆囊炎、腹泻、便秘、膈疝等等),术后存活时间普遍较短。研究表明,贲门癌在胃癌中占的比例呈逐步上升的趋势[5～6]。本组平均年龄为68.5岁,熊宏超报道[4]的中位年龄为66岁,表明该病以中老年人居多。随着我国人口老龄化,患贲门癌的老人也在不断增加。老年人一般多伴有脏器功能降低及脏器储备功能下降,其耐受手术的能力也随之下降,应根据每一个患者的具体情况综合考虑选择治疗手段。因贲门癌中晚期病例多,老年患者多,其合并症多或并存疾病多,尤以心肺疾病为突出,故其手术耐受力低,这是手术风险增大和术后并发症发生率增加的主要因素[7]。因此,有必要对贲门癌的治疗方法进行进一步的研究探讨。

随着计算机和放疗技术的不断发展,3D-CRT的临床应用范围日益广泛,但3D-CRT应用于贲门癌的治疗,国内鲜有报道。3D-CRT的剂量分布与肿瘤靶区形状一致,通过共面、非共面多野照射,使肿瘤靶区受到最大剂量的照射,而周围正常组织、器官少受或不受照射。有研究表明,3D-CRT技术在没有提高正常组织平均受量的情况下,提供了对肿瘤靶区潜在剂量扩增5～10Gy的可能,因此有希望增加肿瘤局部控制率15%～25%[8～9]。本组病人均属晚期,年老体弱,体质较差,多数有手术禁忌证,已失去手术机会,我们给予三维适形放射治疗(3D-CRT)均取得了较满意的治疗效果。由于贲门癌生物学行为具有明显特殊性,手术后生存率明显低于食管癌和胃癌,贲门癌术后5年生存率为20%左右[10]。对于晚期贲门癌患者,李宝生[11]认为根治性放疗的疗效明显优于手术组,其1、3、5年生存率分别为:82.5%和60.0%,22.5%和0,5%和0,探查组无一例生存1年以上。张逢兴等[12]报告的术后1、2、3年生存率分别为78.3%,43%和16.7%。国内3大组切除率73.7%～82.1%,切除死亡率1.7%～2.4%。3大组的5年生存率19.0%～24.0%,10年生存率8.6%～14.3%。本组治疗结束后3个月复查CT,肿块完全消失34例,缩小1/2以上者11例,不足1/2者5例。完全缓解(CR)34例,部分缓解(PR)16例,有效率100%。本组平均随访38个月,3D-CRT组和手术组1、2、3年生存率分别为86%(43/50)和69.7%(23/33),56%(28/50)和45.4%(15/33),44%(22/50)和18.2%(6/33),两者对比存在明显差异,说明3D-CRT治疗中晚期贲门癌的疗效明显优于传统手术切除。3D-CRT在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤剂量,从而可以有效地杀灭肿瘤细胞,迅速缓解症状,有效提高肿瘤患者生存率和生存质量,其不良反应小,可作为中晚期贲门癌非手术治疗的首选方法。3D-CRT治疗贲门癌的成功应用为那些年老体弱、有手术禁忌症和拒绝手术治疗或者缺乏手术经验单位的贲门癌患者提供了一种新的安全可靠且无痛苦的有效治疗方法,3D-CRT是中晚期贲门癌的重要治疗手段。

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