高位隐睾和低位隐睾手术治疗的临床分析(附36例报告)

沈勇虎 和军 李水学 阿布都赛米 周玲 姜亮

(新疆维吾尔自治区人民医院儿外科 新疆乌鲁木齐 830004)

隐睾是男性生殖系统先天性常见疾病之一。随着手术方法的改进,目前高位和低位隐睾手术治疗的效果得到了优化,2007年6月至2009年3月,我院对高位和低位隐睾应用相适合的手术方式治疗36例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,均为男性患儿,年龄1岁5个月～3岁,平均1岁11个月,双侧9例,右侧17例,左侧10例。

1.2 诊断方法

本组患儿均接受专科检查,B超或CT检查。对于触诊不能触及的隐睾,行腹腔镜探查确定隐睾位置或有无。纳入的诊断标准为：(1)高位隐睾：睾丸位于腹腔内或靠近腹股沟内环口处;(2)低位隐睾：睾丸位于腹股沟管内或外环口处。对于触摸不到的隐睾,通过腹腔镜进行评价：位于内环口附近(±2cm)为腹腔内低位隐睾;位于髂窝及以上的为高位腹腔隐睾[1]。通过此诊断标准,本组高位隐睾5例(10侧),低位隐睾31例(35侧),其中腹腔内高位隐睾2例(4侧),腹腔内低位隐睾3例(6侧)。

1.3 手术方法

低位隐睾应用睾丸下降固定术。选择腹股沟斜切口或下腹皮纹弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织、剪开腹外斜肌腱膜,显露腹股沟管,找到精索及睾丸,切断睾丸引带,切开睾丸鞘膜,检查检查睾丸、附睾及输精管,切除多余的鞘膜,将精索鞘膜自精索上完全剥离,使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。若睾丸不能牵至耻骨联合以下,则应从内环口处继续向上松解精索,使其与腹膜外的脂肪组织分开,直至能将睾丸在无张力下牵引至耻骨联合以下,松解过程中注意对睾丸动静脉及输精管的保护。如果鞘状突与腹腔相通,要在内环口处将鞘状突做高位结扎关闭。用示指经切口的腹壁深筋膜面向阴囊分离,轻轻扩张囊腔,将睾丸固定于阴囊的精索外筋膜与肉膜之间。

高位隐睾应用腹腔镜下高位隐睾下降固定术。患儿头低脚高位,经脐直视下插入5mmTrocar固定,建立CO2气腹,使腹压达到10～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),进气量3L/min。在脐下两旁近腋前线处分别置5mmTrocar,插入抓钳及电钩,如精索发育好,弹性好,可充分松解精索血管周围的纤维结缔组织,分断远端的睾丸引带,使用抓钳做达到阴囊底的隧道,同时引导止血钳由阴囊入腹腔,牵引睾丸入阴囊固定。如果精索发育差,虽经充分松解精索血管及输精管周围的纤维结缔组织,仍不能使睾丸下降到阴囊底,腹腔镜下观察睾丸外观,活口结扎精索5～10min,与结扎前相比较外观颜色无变化,使睾丸拖到睾丸切口处,切开睾丸白膜观察出血鲜红,可持续5min说明睾丸血运好,可行Fowler-stephens (FS)Ⅰ期睾丸固定手术,术中注意保护输精管间的侧支循环内环口不缝合。若单侧睾丸发育不良,则考虑切除发育不良的睾丸[2]。

1.4 隐睾手术效果

术后随访观察患儿的睾丸位置及超声了解睾丸血运情况。评价方法：(1)效果良好：睾丸位于阴囊内,睾丸血运正常,无萎缩;(2)效果一般：睾丸位于阴囊上方,睾丸血运正常,无萎缩;(3)效果较差：睾丸萎缩、部分组织有血运[3]。

2 结果

患儿术后随访5～12个月(平均约6个月),31例(35侧)低位隐睾应用睾丸下降固定术,手术效果良好(100%)。高位隐睾应用腹腔镜下高位隐睾下降固定术,其腹腔内高位隐睾2例(4侧),手术效果良好(75%),手术效果一般(25%);腹腔低位隐睾3例(6侧),手术效果良好(83.3%),手术效果一般(16.6%)。

4 讨论

隐睾手术治疗目的是恢复睾丸的正常生理环境,保护病人的生育能力,避免心理障碍,减少睾丸恶变等并发症的发生。2岁以前手术确定睾丸的位置并将其固定于阴囊是最佳手术时机[4]。

对于低位隐睾,已有的手术方式睾丸下降固定术较适合。其优点：(1)低位隐睾可以触及,位置容易确定;(2)隐睾的鞘膜血管及输精管经解剖游离容易下降至阴囊底;(3)不经腹,对腹腔脏器无干扰;(4)手术暴露清楚,可直视下进行手术操作;(5)手术花费小,手术创面相对较小。

对于高位隐睾,应用腹腔镜下隐睾下降固定。其优点：(1)在腹腔镜下可探查隐睾是腹腔内高位隐睾或腹腔内低位隐睾,明确隐睾在腹腔内的位置,决定是分期的FS手术或Ⅰ期FS睾丸固定。若为腹腔内高位隐睾,可行分期FS手术。若为腹腔内低位隐睾,可行腹腔镜下精索松解Ⅰ期固定。(2)保留了主要的睾丸血管,睾丸萎缩率降低。(3)手术创伤小,较开放手术打击小,手术瘢痕小,临床上患儿恢复快。不足之处是不能将所有腹腔内高位隐睾下降至阴囊内,对腹腔脏器有少许干扰。

本组病例依据隐睾位置选择这2种手术方式,考虑到低位隐睾与高位隐睾的术式选择,对手术后的效果尤为重要。2种手术方式尽可能的将精索、输精管及周围组织充分松解使之充分延长,将睾丸固定于阴囊内。我们采取的手术方式,是尽可能的确保睾丸的主要血液供应,降低术后睾丸萎缩的风险,又要使手术创伤小。有文献报道[5],应用FS术式,结扎精索血管,睾丸体积手术前无变化,但精原细胞及曲细精管明显减少。故对于腹腔内高位隐睾所用的FS术式,还需临床医师值得进一步探讨。

[1]Docimo SG ,Moor RG ,Adams J ,et al.Laparoscopic orchiopexy for the high impalpable testis:preliminary experience[J].J Urol,1995,154:1513～1515.

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[4]黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2006:372～381.

[5]Rosito NC Koff WJ ,Da Silva Oliveira TL.Volumetric and histological fingings in intra-abdominal testes before and after division of spermatic vessels[J]. J Urol, 2004,171:2430～2433.