胃癌根治术后腹腔积液的防治

赵正谦

(河南省孟津县中医院外科 河南孟津 471100)

恶性腹腔积液是腹部恶性肿瘤患者晚期常见的并发症,常引起消化、呼吸和循环障碍。积液复发是胃癌根治术后治疗腹腔积液的主要难题。现将我院自1990年2月至2010年2月治疗的198例胃癌根治术后腹腔积液的临床资料进行回顾分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共198例,其中男117例,女81例,年龄33～76岁,平均52岁。其中胃窦癌141例,胃体癌57例,均累及胃后壁,并侵及胃壁全层。行胃癌根治术,其中低蛋白血症68例,腹腔术后感染31例,术中见胃癌侵犯膈肌39例,术中膈肌破裂60例。

1.2 临床表现

腹胀189例,腹部疼痛不适175例,恶心、呕吐80例,伴发热67例,有反酸、嗳气78例,有便血史57例,查体时均有腹部轻度压痛,X线表现为黏膜皱壁增厚、龛影、充盈缺损。活组织检查均能找到腺癌细胞。实验室检查有51例Hb分别为9g/L和10g/L,术前均输白蛋白及浓缩红细胞。

2 结果

有154例行胃大部切除术,44例行全胃切除术,其中25例肿物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例术后腹腔感染,每日引流稀薄脓液200mL,口服亚甲蓝除外吻合口瘘,15d减少50mL,75d引流液在7～8mL,为淡红色渗液,来院拔管。有62例术后4～6d体温仍在38.5～39.5℃。有54例出现下肢肿胀,均经B超及X光片检查,确诊腹腔积液。一般患者经2～3次腹穿刺症状消失,体温降至正常;有低蛋白血症者经补足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次,每次给20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔积液,波及膈下,引发腹腔积液,抽完积液后向腹腔内注射氟尿嘧啶2次好转。住院期间均排除肿瘤复发。经保守治疗后,腹腔积液自行消失85例。B型超声引导下经皮多次穿刺113例。其中,穿刺后置管外引流19例。手术行外引流56例,内引流38例。

3 讨论

3.1 胃癌根治术后腹腔积液发生的原因

肿瘤患者恶性消耗,致营养不良,而引起低蛋白血症,也是腹腔积液发生的主要原因。同时手术后引流不畅,液体积聚腹腔,伴感染后造成腹腔内器官渗液,也可能是其形成的原因之一。本组有56例存在术后引流管明显引流不畅的现象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已转移到腹腔,则术后可能出现癌性腹腔积液。如果发生膈下炎性积液,引流不畅则更易诱发膈下感染,并进而引发膈肌渗出性腹腔积液。在游离胃膈韧带时,或肿瘤与膈肌有粘连,可引起膈肌腹腔面的腹膜破损,术后如出现胸腔积液,而致胸腔积液通过破损的膈肌裂隙进入腹腔,而发生胸腔积液。分离、切除脾蒂时损伤胰尾；清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时,以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺,也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔积液的原因。

3.2 胃癌根治术后腹腔积液的诊断

胃癌根治术后病人出现上腹痛、腹胀、腹部包块、发热时,须排除腹腔积液的可能。应检测血、尿淀粉酶。我们体会,CT对腹腔积液的诊断率较高,还可动态观察其变化,并排除肿瘤复发或转移。行MRCP检查,可明确腹腔积液是否形成囊肿,又可明确囊肿与腹腔器官的关系、腹腔积液的性质等。胃癌根治术后腹腔积液的性质有以下几种可能:(1)炎性渗出物；(2)胃肠瘘；(3)癌性腹水；(4)残存的冲洗液；(5)结核性腹水。内科疾患常有以下几种可能:(1)门脉高压性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)肾衰竭腹水；(5)心源性腹水等。确定胃癌根治术后腹腔积液性质对于临床指导治疗工作很重要,有利于治疗方案的选择和调整。

3.3 胃癌根治术后腹腔积液的预防

医源性损伤是胃癌根治术后腹腔积液形成的根本原因。因此,提高手术技巧是减少此类并发症的关键。明确解剖、仔细操作可以减少误伤。切除肿瘤粘连时应锐性切除,并仔细缝合创面,切忌粗暴钝性分离粘连。术后在腹腔放置腹腔双套管持续冲洗引流,保证引流通畅。

3.4 胃癌根治术后胸腔积液的处理

对于早期无症状的腹腔积液,或虽有轻微症状但能控制者,采取积极、有效的保守治疗措施,如禁食、胃肠减压、给予TPN或PN+EN和抗感染治疗。大多数轻微积液,可无症状或仅有低烧(体温低于38.5℃),轻微腹胀,可自行吸收,不需特殊处理,若有包裹需做腹穿。较多量积液的患者常有腹痛、恶心、呕吐,需要吸氧,必须及时处理,腹部穿刺1～3次即可愈合。对极少数顽固性腹腔积液(一般超过90d),在排除低蛋白血症的前提下,可于抽腹腔积液后注入四环素或高渗葡萄糖,引起腹膜无菌性炎症,造成腹膜粘连以消除腹腔积液。对癌性腹腔积液可于腹腔积液抽净后注入顺铂、氟尿嘧啶等抗癌药物。胃癌根治术后腹腔渗出较多,如果存在术后引流不畅,以及损伤的膈肌、胰腺、脾等内脏组织水肿、坏死、脱落,在加强抗感染、营养支持、抑制胰液分泌的同时,应行开腹手术外引流。

[1]李振.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗[M].北京:人民卫生出版社,1990:62～63.

[2]李春启,张李荣.胃癌的化学治疗[M].北京:中国医药科技出版社,1995:84～88.