经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)38例体会

刘峰

(吉林省桦甸市人民医院 吉林桦甸 132400)

我院自2005年12月至2010年3月采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)治疗膀胱肿瘤38例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年12月至2010年3月采用经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)治疗膀胱肿瘤38例,多数病例是以间断性无痛性肉眼血尿就诊,只有2例为超声体检时发现;年龄36～76岁,平均61岁,合并脑血栓后遗症2例,合并冠心病6例;初次发病30例,术后复发8例;单发肿瘤27例,多发肿瘤11例;最多5枚,有蒂者32例;肿瘤直径0.5～3.5cm,多数约1.0～1.5cm之间;肿瘤位于膀胱侧壁15例,位于膀胱三角区14例,膀胱前壁及顶部6例,膀胱颈部3例;所有患者术前均行膀胱镜检查并行病理检查,结果均为移行细胞癌,病理分级I级31例,∏级6例,Ⅲ级1例;术后均定期用丝裂霉素膀胱内灌注。

1.2 手术方法

本组患者均采用持续性硬膜外麻醉,取膀胱截石位,选用连续冲洗式F26电切镜(电切功率120W,电凝功率80W),以5%葡萄糖溶液为冲洗液,低压灌注(冲洗液高度为40cm),膀胱内液体为150mL左右,观察膀胱内肿瘤位置、大小、数目、形态、是否有蒂,以及肿瘤与管口关系,膀胱内是否有结石,前列腺有无增生等,如肿瘤长在侧壁,首先用电灼反复刺激肿瘤根部,诱发有无闭孔神经反射,如反射明显请麻醉师应用短暂肌松药物,可明显减少闭孔神经反射发生几率。肿瘤>3.0cm采用顺行切除法,带蒂肿瘤首先切除肿瘤至肌层,基底部予以电灼,再电切周围2.0cm正常粘膜及浅肌层。对于大肿瘤采用侧方切开,显露肿瘤蒂部,切断蒂纤维组织,最后切除全部肿瘤。位于膀胱顶部肿瘤,可采用弧形切除法。对于多发肿瘤先切除体积较小肿瘤,彻底止血后再切除大肿瘤。标本分开送病理。术后即刻用丝裂霉素40mg膀胱灌注,保留30min。

2 结果

手术时间因肿瘤大小、数量不同而异,单发肿瘤在5～15min,多发肿瘤在20～50min之间,肿瘤切除率在100%,发生闭孔神经反射4例,无膀胱穿孔、大出血等并发症发生。术后留置尿管不做持续膀胱冲洗,引流尿液为淡红色。术后丝裂霉素膀胱灌注化疗。所以患者经过3个月～4年随访,复发7例,其中满2年21例,3个月复发1例,6个月后复发5例,24个月复发1例;原位复发1例,异位复发6例;2次肿瘤复发肿瘤细胞升级2例;复发率18.4%(7/38),无死亡病例。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,绝大多数为表浅型肿瘤,传统手术为开放手术,肿瘤复发后再次手术难度加大,并且会有切口种植、感染等危险,增加病人痛苦。膀胱表浅型肿瘤占膀胱肿瘤70%,包括Ta、T1、Tis期,表浅型膀胱肿瘤中70%为Ta期,30%为T1期。肿瘤细胞类型95%以上是移形细胞癌,鳞癌和腺癌各占2%～3%左右。20%～30%移形细胞癌示有区域性鳞状或腺性化生,故多数学者认为腺性膀胱炎和腺性化生是癌前病变,应密切观察,由此膀胱肿瘤成为泌尿系统最常见的肿瘤,发病率达到6.44/10万。表浅型膀胱肿瘤3年内复发率占50%～70%,约5%发展为浸润性癌,对于表浅型膀胱癌,尤其是低分级肿瘤,经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)辅以术后规范膀胱灌注化疗,治愈率达80%以上。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)的适应证主要是病理G1、G2和临床上Ta非浸润性乳头状瘤、T1、T2期浅表性非浸润性移形细胞癌。

临床上判定膀胱肿瘤预后主要根据复发和肿瘤进展情况。据有关膀胱肿瘤复发资料显示,经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)后3年内约50%～70%复发,约5%发展为浸润性癌。肿瘤复发可分为3种:(1)新生肿瘤;(2)肿瘤种植;(3)肿瘤未切净。为防止肿瘤种植可在术后立即用化疗药膀胱内灌注,有效防止种植。膀胱肿瘤复发率高多为膀胱内新生肿瘤,原位复发少。有资料认为TURBt与膀胱部分切除术后疗效相同,且无腹壁种植和刀口感染等危险。Ta、T1、Tis期膀胱肿瘤可首选TURBt。

为有效防止复发保证彻底切除全部肿瘤,手术时应切除整个瘤体、蒂部、基底部,切除后电灼基底部,既有效止血,又能杀死残留肿瘤细胞。而后再切除周边2.0cm正常粘膜和浅肌层。切除范围内有输尿管管口,可正常切除管口,切除长度不超过输尿管膀胱壁内段1/3即可,但此处尽量避免电灼,否则容易引起管口狭窄。

近年来,随着腔内手术快速发展,TURBt已经成为治疗浅表性膀胱肿瘤最有效方法,它具有创伤小、出血少、恢复快、复发后可再次手术等特点,并且没有开放手术腹壁种植等危险。部分T2、T3期患者需要姑息切除时也可选用TURBt,可收到良好效果。只要严格掌握TURBt手术适应证及手术要领,可明显提高患者治愈率,降低复发率。TURBt在很大程度上改善了患者生活质量,是治疗浅表性膀胱肿瘤首选手术方式。