浅论术中胆道造影在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用

张申文

(贵州省黔西县中心医院外科 贵州黔西 551500)

胆囊的急性炎症可单独存在,或为胆道急性感染的一部分。90%～95%合并胆道结石。胆囊管梗阻、胆道蛔虫症常为胆道急性感染的原因。急性胆囊切除术后胆管结石残留率及胆管损伤发生率比择期手术高,而胆道造影有助于判断胆道结构及合并病变,对疾病的预后有重要意义,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组108例均为2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔镜胆囊切除术+术中胆道造影的急性胆囊炎病人。其中,男性56例,女性52例,年龄17～76岁,平均(57.20±7.38)岁。急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛,畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高,B超示胆囊壁增厚>3mm,双边征(+),胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间<72h79例,>72h29例。伴有胆红素及肝功能酶学指标异常32例,伴胆总管轻度扩张(胆总管直径≤12mm)15例,黄疸与胆管扩张并存9例,既往胰腺炎史13例,术前B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管未见明显结石。

1.2 操作方法

全麻成功后,常规四孔法LC术,先解剖分离Calot's三角,显露胆囊管,于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭,近钛夹胆囊管上剪一小口,见有胆汁流出,经剑突下10mm孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管,导管插入前用0.9%氯化钠注射液将导管内空气排净,用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定,推注0.9%氯化钠注射液,以推注无明显阻力、不漏为宜,驱尽气泡后,即缓慢推注1∶1稀释的60%复方泛影葡胺。术中造影用可移动的C臂机,如造影未发现胆总管结石,即拔除造影管,钳闭胆囊管,并离断之,再处理胆囊血管,剥离胆囊床,完成胆囊切除。

2 结果

本组插管成功并获得满意显影效果者102例,成功率94.4%,术中胆道造影(IOC)发现胆总管结石7例。胆管变异4例。胆总管损伤1例。插管失败6例,失败原因为胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。

3 讨论

3.1 术中胆道造影(IOC)在腹腔镜胆囊切除术中的价值

(1)IOC有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石,防止残石的发生;避免不必要的胆管探查。胆囊结石病史超过5年者有10%～15%合并有胆管结石。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响,术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高,再者LC术中术者不可能以手触摸了解胆总管是否存在结石,如不适当处理,术后可能发生残留胆管结石,既影响患者康复,也给以后处理增加困难,甚至导致医患纠纷。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石,术中同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠括约肌切开取石。同时,对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者,其胆总管内无结石会导致阴性探查,给患者增加不必要的损伤,术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道,胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%,明显高于单纯胆囊切除术的0.25%,特别是老年病人。(2)IOC可全面了解胆道解剖,确定有无胆道变异,预防并及时发现胆道损伤。IOC能清晰显示“胆树结构”,术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况,术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能,若有胆管损伤,通过IOC早期发现,可及时中转开腹行胆管修补置T管引流或胆肠内引流,避免了严重的后果。

3.2 LC术中胆道造影的注意事项

(1)术前做好充分准备,可能需作IOC的患者,术前应准备常规腹腔镜胆囊切除器械,胆道造影管,插管钳,造影剂,床旁X线机或C型臂X线机,胆道镜,取石钳等,必要时探查胆管。(2)术中排除干扰摄片效果的物品,如巾钳、拉钩等金属器械。(3)胆道造影管插入不要过深,一般以2.0～3.0cm为宜,否则造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔,而肝内胆管显影不良。(4)造影前需排净造影管内气体,防止空气进入,胆管结石假阳性。(5)造影剂浓度合理,我们临床验证,泛影葡胺造影剂最佳浓度为25%～30%,浓度过低结石不易显示,浓度过高会影响对结石的观察。(6)要使术中胆道造影一次成功,需要外科、麻醉科、放射科医生的密切配合。

4 结语

LC术中胆道造影可防止术后胆管残石发生,避免不必要的胆管探查,明确胆管解剖及变异,预防并及时发现胆管损伤,降低LC并发症,提高LC质量。且减少患者住院费用,缩短平均住院天数,成本低廉,操作方便、安全,有较高的临床应用价值。

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