脑卒中康复预后的影响因素

王艳辉,于艳馥

脑卒中的发病率一直居高不下。近年来,随着医疗技术水平的提高,脑卒中导致的病死率呈下降趋势,但随之而来的是残疾率的增高。虽然康复治疗的发展和普及极大提高了部分残疾患者的功能预后和生活满意度,但仍有很多脑卒中患者未能在康复治疗中获得满意疗效。现就影响脑卒中患者康复治疗远期预后的因素做一综述。

1 人口学因素

1.1 年龄 年龄是影响脑卒中患者预后的独立因素[1-2]。王东生等的研究表明,康复治疗6个月以后,年龄＜65岁的患者肢体运动功能及日常生活活动能力好于年龄＞65岁的患者(P＜0.05),考虑可能是由于年龄＞65岁的患者脑组织代偿功能和神经可塑性较差[1]。另外,由于高龄脑卒中患者发病前肢体活动能力较差,常常并发其他一些疾病,以及独居[3]等,导致其病情往往较年轻患者更为严重。Neau等的资料表明,年轻患者脑卒中的结局很好,超过2/3的患者没什么问题,11.1%可有中度功能障碍,20%有功能障碍,约有23%的患者回到工作岗位[4]。Kammersgaard等多元回归分析表明,高龄(＞85岁)是影响预后的独立预测因素(OR=3.9,95%CI 2.1～7.3;P=0.04)[3]。

1.2 性别 这方面的研究结果多认为,女性是脑卒中预后的危险因素。Lai等认为,女性脑卒中患者的躯体功能恢复和日常生活活动能力较差与多因素相关,如年龄大、病前身体功能差、卒中后抑郁等[5]。一项随机对照试验也证实,女性脑卒中患者发病后6个月时的生活质量积分更低,尤其是在躯体功能和心理健康方面[6]。欧洲的一项多中心临床研究中,校正所有基线和临床变量(年龄、高血压史、心房颤动和失语等)后,女性是残疾(OR=1.41,95%CI 1.10～1.81)和功能障碍(OR=1.46,95%CI 1.14～1.86)的独立预测因素[7]。

1.3 种族 Bhandari等采用功能独立性评定(Functional Independence Measure,FIM)评价肢体功能,结果显示,校正其他混杂因素后,与白人相比,黑人脑卒中患者出院时的肢体功能改善情况较差(FIM=1.9分,P=0.02),亚裔患者在出院时的肢体功能改善情况与白人患者无显著差异[8]。在Chiou-Tan等的研究中,单变量分析表明,脑卒中患者的基线FIM评分(F=5.38,P＜0.005)、康复治疗后的FIM增加值(F=4.35,P＜0.014)以及 FIM 效率(F=3.42,P＜0.035)均存在种族差异[9]。配对比较发现,西班牙裔患者基线FIM评分低于黑人患者,但FIM增加值却更高。校正所有混杂因素,尤其是基线FIM评分后,不同种族患者出院时FIM评分、FIM增加值和住院时间均无显著差异。对来自11个国家的1484例缺血性脑卒中患者比较发现,发病后6个月时不同地区患者的病死率和肢体功能预后存在显著差异,不过这可能与不同的卫生保健系统和患者管理体系相关[10]。

1.4 职业 不同职业脑卒中发病率不同,康复结局也不尽相同。Lin等指出,长期从事体力劳动者,患高血压及脑卒中机率较脑力劳动者少,但对于脑卒中预后及康复,重体力劳动者康复不佳[11]。Weng也指出,强体力劳动者血压的高低变化较大,易发生血管破裂,因此,脑卒中康复期易发生复发甚至死亡[12]。

2 病变特点

2.1 脑卒中病史及发病次数 Kokmen等认为,脑卒中病史是患者发生痴呆的独立危险因素[13]。同时发病次数与预后也有关系。一般认为,复发者较首次发病者存活率低,复发次数越多,存活率越低。

2.2 病变部位和侧别 一些研究表明,脑卒中病变部位与预后有关[14-15],但也有研究持相反观点[16]。一项研究表明,基底节区梗死患者的功能预后不如后循环缺血患者(排除病情严重的脑干梗死患者),而与丘脑、放射冠和前循环梗死患者无显著差异,可能由于基底节区是感觉运动神经通路(皮质脊髓束)的集中部位[17]。曾海辉等研究发现,单发性卒中患者肢体功能预后好于多发性卒中患者,右侧卒中患者好于左侧卒中,这可能由于左侧为优势半球,该侧损害更易发生认知障碍和抑郁[18]。需要大样本试验或汇总分析来进一步评价病变侧别对脑卒中后康复治疗远期预后的影响。

2.3 病变性质 目前,尚不完全确定缺血性和出血性卒中经康复治疗后的预后是否存在差异。哥本哈根卒中研究表明,校正卒中严重程度后,脑出血与脑梗死患者在功能预后方面不存在差异[19]。Kelly等发现,脑梗死患者基线FIM评分显著高于脑出血患者(70分对43分,P=0.006);经康复治疗后,虽然出院时的平均FIM评分高于脑出血患者,但无统计学差异(93分对74分,P=0.1)[20]。Kelly等进行的另一项研究表明,虽然脑出血患者入院时的功能损害更为严重,但经康复治疗后,出院时的转归显著优于脑梗死患者;校正基线病情严重程度后,脑出血患者的功能恢复程度优于脑梗死患者(P＜0.05)[21]。

3 生物化学因素

3.1 血糖 高血糖与脑卒中预后及并发症有一定的相关性,血糖水平的高低是判定脑卒中预后的指标之一,国内外早有报道[22-23]。国内研究认为,高血糖是急性缺血性卒中早期预后不良的独立危险因素[24]。郭向阳认为,脑卒中时,脑组织出现局部缺血,在高血糖状态下,发生局部脑组织的进一步损害,从而加剧病情和延迟恢复[25]。

3.2 外周血白细胞 近年来研究发现,人类外周血白细胞计数增高与脑血管病的发生和预后有密切关系。赵洪萍等发现,发病后48 h内血白细胞值,死亡患者明显高于存活患者,且存活患者白细胞增高者比白细胞正常者肢体瘫痪程度重,提示白细胞增高与病情和预后密切相关[26]。当脑卒中患者经治疗病情好转时,白细胞数量随病情好转而下降。田普水等发现,脑卒中急性期外周白细胞增多能预示瘫肢肌力近期内恢复不良,而且白细胞增高与患者的神经病学症状的严重程度呈正相关[27]。但也有文献报道,在缺血性卒中患者白细胞不升高[28]。结果不一致可能与不同时间白细胞计数的差异有关,这使白细胞计数作为反映缺血性卒中病情的一项指标在临床应用受到一定的限制,需综合考虑。

3.3 C-反应蛋白 C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白。有研究证实,CRP不仅是血管炎症的标志物,而且与动脉硬化的发生、演变及进展有关,与脑卒中发生及其结局相关[29]。吕雅丽等发现,在急性缺血性脑卒中患者中,3个月以上的死亡率和再发血管事件与CRP水平呈正相关[30]。此外,杨文等发现,老年脑卒中患者中,CRP水平随病情的严重程度而增高,即重型＞中型＞轻型,大梗死灶＞小梗死灶＞腔隙性梗死,提示CRP含量的升高与老年脑卒中病情严重程度有关[31]。

3.4 其他生化改变 Friedman提出,血清肌酸是脑卒中生存预后的一个独立因素,血清肌酸若增高,预后不良[32]。Feimberg等认为,缺血性卒中后凝血因子升高表明死亡率有增高的危险,患者预后不好,而且这两者之间的联系独立于脑卒中的类型与严重程度[33]。Laskowitz等通过动物实验显示,载脂蛋白E(ApoE)在缺血性脑损伤中起一定作用[34]。

4 内科并发症

4.1 心血管疾病 心血管异常及疾病是脑卒中预后的重要危险因素,也是导致患者死亡的重要因素。Broderick等认为,脑卒中的显著性独立预测变量是年龄、心肌损伤、房颤、充血性心衰,年龄与充血性心衰之间还存在交互作用,并提出脑卒中再发的惟一显著性预测变量是心脏瓣膜疾病和充血性心衰[35]。Aronow认为,颅外颈动脉疾病严重程度是脑梗死的重要预后因素之一[36]。Mooe[37]和Tanne[38]等学者指出,心肌梗死后脑卒中的死亡率很高,而且其预后影响因素有很多,如房颤、年龄、心肌梗死病史、心梗部位、卒中史等。如果X线显示心脏扩大或心电图异常,脑卒中预后也明显降低,病死率大大增高。

4.2 高血压 潘大津等发现,血压的宽幅波动和急性期降压过快对脑卒中的预后有严重的负面影响,血压波动大的脑卒中患者神经功能缺损严重,死亡率高,而且Barthel指数低[39]。这与国外文献报道[40]一致。也有学者发现,脑卒中伴有高血压病史的患者认知障碍发生率高于无高血压病史者[41]。其原因可能是高血压脑卒中大部分为基底节区脑出血,基底节不仅和运动皮质有纤维联系,与额叶及边缘系统皮质也有广泛联系。基底节的损伤不仅可导致运动功能失调,也可存在高级认知过程障碍。因此脑卒中的治疗应包括适当有效地调控血压。

4.3 发热 早期研究强调脑卒中发生当时或最初几小时体温改变对脑损伤的影响[42],因而临床研究都以入院时体温作为指标研究体温对预后的影响,但结论不同。国外研究表明,脑卒中后入院时体温升高是不良结局的独立因素,甚至对长期预后也是独立因素[43-44]。动物研究表明,即使脑卒中发生24 h后,人为地短时间提高动物体温,仍使缺血脑损伤扩大;但临床上发病24 h后体温增高对预后有无影响尚未见报道[45]。傅晓华等研究表明,早期轻度低温可以明显改善神经功能缺损程度,提高日常生活活动能力,并且近期预后较好[46]。最新研究资料表明,入院体温不是脑卒中1个月时预后的独立预测因素,但随后数天的体温升高可能影响近期预后;72 h和7 d的平均体温是发病后1个月生存情况的独立预测因素,7 d平均体温是发病后1个月ADL预后不良的独立预测因素[47]。

4.4 便秘 国外有研究表明,便秘可加重脑卒中患者脑部损害,降低患者的活动能力[48]。苏永静等发现,急性缺血性脑卒中患者便秘发生率较高,脑卒中后便秘可能导致患者的神经功能恢复差,遗留病残程度重[49]。何国平等研究表明,长期便秘者可致精神抑郁、焦虑等,对患者的康复产生不利影响[50]。

4.5 其他 急性脑卒中患者的常见并发症还包括:肺部感染、泌尿道感染、应激性溃疡、压疮、药物致消化道出血、深静脉血栓和肺栓塞,其中以肺部感染最为常见,泌尿系感染和应激性溃疡次之。这些并发症也是影响脑卒中患者预后的重要因素之一[51-52]。Johnston等认为,这些并发症不但影响脑卒中病死率,而且可能是影响卒中患者功能恢复的重要原因[52]。邓兵梅等发现,有并发症的脑卒中患者出院时减少的NIHSS百分数较无并发症者低;日常生活能力较无并发症者差(P＜0.01);残疾指数也高于后者(P＜0.01)[53]。

5 治疗方案

5.1 康复治疗的时机、方式和强度 脑卒中后早期康复治疗有利于提高肢体运动功能和日常生活活动能力,进而改善预后,这一观点已得到国内外学者的广泛认可[54-55]。康复治疗的方式也会对长期预后产生影响。跨学科康复能更显著地改善脑卒中患者的肢体功能、提高生活质量、缩短住院时间和降低医疗费用[56],对18项研究共3246例脑卒中患者进行的汇总分析也证实了这一点。另外,强制性运动疗法[57]、结合想像运动疗法[58]、联合中医按摩疗法[59]等康复方式均可提高肢体运动功能和改善预后。

有关康复训练强度对肢体功能预后的影响目前尚无一致结论。Kwakkel等通过对9项研究进行汇总分析发现,高强度康复训练可提高肢体功能,且与常规训练组具有显著性差异(P＜0.05)[60]。而Richards等发现,脑卒中患者 3个月时的步态恢复程度与训练强度无明确相关性[61]。

5.2 药物治疗 很多药物对中枢神经系统具有损害。如氟哌啶醇可阻碍感觉运动皮质损伤大鼠的运动功能恢复,可使用小剂量非典型抗精神病药作为氟哌啶醇的安全替代物[62]。另外,也有一些药物能促进运动功能的恢复,如拟交感神经药物D-苯丙胺及其类似药物苯丁胺、育亨宾、甲丙米嗪等。氟西汀、丙炔苯丙胺、左旋多巴等药物也有促进运动功能恢复的效应[63]。美国心脏协会卒中委员会对脑卒中康复后药物管理的临床实践指南表示了明确支持[64]。

5.3 心理康复 近年来,有关卒中后抑郁对预后影响的研究很多。除了早已熟知的延迟神经功能缺损和认知功能损伤的恢复外,还可以增加脑血管疾病的死亡率[65],降低生存质量和生活满意度[66]。Lofgren等研究脑卒中后3年的心理健康状况时发现,尽早发现和治疗卒中后抑郁,可改善脑卒中患者的心理健康状况,尤其在抗抑郁药副作用较小时这一作用会更加明显[67]。多项研究表明,心理康复可以促进卒中后抑郁患者神经功能恢复及生活质量提高[68-69]。

6 社会支持

社会支持的概念来源于20世纪60年代的精神病学的研究。近年来,社会支持对于脑卒中患者预后的重要作用越来越为人们所重视。国外有报道,脑卒中患者社会支持状态与康复和治疗疗效存在一定的关系,并指出缺乏良好的社会支持将导致脑卒中患者产生如社会孤立感、社会活动减少、经济限制、家庭功能丧失、活动受限和产生依赖等社会心理后果,这些均会导致患者功能恢复缓慢、智能缺陷、抑郁、社会适应能力下降,最终生活质量下降[70-71]。国内也有研究显示,生活事件、缺乏良好的社会支持对脑卒中患者的康复和预后有一定的负面影响,须给予必要的关注[72]。有作者认为,家庭功能是社会支持的重要组成部分,其对脑卒中患者的支持作用能帮助患者调动内在的心理资源来处理情绪和情感问题,帮助患者渡过应激环境[73-74]。

7 其他因素

Censori等提出,大脑中动脉供血区域的CT影像可以作为脑卒中预后的判断指征,CT显示大范围损伤则预后不良[75]。此外,合理的饮食也可以促进患者的预后改善;文化程度、经济条件、患者的性格等也可以影响脑卒中患者的预后。

综上所述,影响脑卒中康复预后的因素很多。近年来由于医疗水平的不断提高,脑卒中患者死亡率已大大降低,但致残率仍较高,如何采取最有效的措施尽可能地帮助患者康复,改善其生活质量,仍是广大医务工作者面临的主要难题。本文通过对影响脑卒中康复预后的主要因素进行分析,旨在为临床发挥积极因素,避免消极因素的影响提供参考。

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