婴幼儿阑尾炎的诊治体会

叶文 李

(兖矿集团南屯煤矿职工医院 山东邹城 273515)

婴幼儿阑尾炎在临床上由于症状不典型,患儿也不能清楚地提供病史,往往造成诊断和治疗上的失误,笔者根据我院2003年1月至2008年12月共诊治3岁以下婴幼儿阑尾炎11例,对患儿诊治过程中的观察和体会,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例中男9例,女3例,年龄1～3岁,急性单纯性阑尾炎3例,化脓性阑尾炎7例,阑尾脓肿1例。临床表现为发热、烦躁不安、恶心、呕吐。11例均行彩超检查,1例行彩超及CT检查提示阑尾脓肿。

1.2 治疗结果

11例均行手术治疗,术中发现单纯性阑尾炎3例,化脓性阑尾炎7例,均行阑尾切除术,阑尾脓肿1例行阑尾切除、脓肿引流术术后应用广谱抗生素及甲硝唑抗炎治疗及密切观察,本组病例术后均恢复良好。

2 讨论

婴幼儿阑尾炎其病势比成人发展快,据报道婴幼儿阑尾炎的误诊率为30%～50%,病情重,穿孔率高,并发症和死亡率也较高,因此,及时准确的诊断和合理的治疗是很重要的。

2.1 病理解剖特点

(1)阑尾呈漏斗状,基底部开口宽大,位于盲肠尖端,在发育中呈偏心性生长,2岁以后阑尾渐变细。同时阑尾组织的淋巴滤泡发育不全,粘膜隐窝浅,不易发生阑尾阻塞,细菌不易隐藏,阑尾游离,不易扭曲,这是1岁以下发病率低的原因。

(2)幼儿阑尾淋巴组织丰富,阑尾壁薄而细长,腔相对比成人或儿童细,开口狭小,肌层组织少,发炎后淋巴水肿严重,可造成阑尾阻塞,分泌物滞留,腔内压力增高,阑尾壁血运发生障碍,有利于细菌的侵入,故一旦阑尾发炎,易发生缺血、坏死、穿孔。

(3)幼儿大网膜发育不全,短小。腹腔表面积相对较大,不能起到足够的保护作用,包裹炎症,穿孔率较高,易发生弥漫性腹膜炎,化脓性阑尾炎在14～24h均可发生穿孔。

(4)阑尾病理特点,婴幼儿由于全身及局部抵抗力差,体液免疫功能不足,补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差,多属于化脓性或坏疽性阑尾炎。

2.2 临床表现

(1)婴幼儿阑尾炎病情发展较快且较重,主要是高热,体温很快升高至38～39°,呕吐和腹痛。由于婴幼儿不会表达病情,故常以哭闹来表达腹痛,常为阵发性哭闹。急性阑尾炎的呕吐常伴随腹痛,且常为反复呕吐,几乎所有婴幼儿阑尾炎都有发热,还可出现腹胀、腹泻烦躁、脱水等,甚至出现寒战、高热、惊厥、抽搐,这是由于婴幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。

(2)由于婴幼儿发育不全,皮下脂肪丰满,右下腹体征不明显,不典型,但有局部压痛和腹肌紧张,尤其是危重病人因反应差腹肌紧张则更不明显。有弥漫性腹膜炎者,可出现两下腹部压痛,应仔细检查。

2.3 诊断要点

(1)患儿不能清楚地提供病史,若有哭闹、呕吐、发热、体位卷卧屈腿,喜欢卧于右侧。发病初常有呕吐,早期多有中等程度发热,病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。

(2)幼儿查体不合作,检查要求按顺序,由浅入深触诊腹部,浅层检查时注意痛觉过敏及肠型,中层检查注意压痛,右下腹固定痛,婴幼儿盲肠位置高和活动性大,压痛点偏内上方。常伴有肌紧张,反跳痛。深层检查注意肿块及深部压痛,病程超过3d,右下腹触及肿块,可能为阑尾脓肿。对此需要耐心,必须反复检查,仔细比较。

(3)经肛门直肠指检,检查时注意直肠右前方与右下腹之间有无触痛,饱满感或肿物,同时注意排气、排便或血便情况,以鉴别肠梗阻、肠套叠。如阑尾穿孔盆腔积脓时指诊可感到直肠周围水肿肥厚,压痛明显。

(4)实验室检查:大多数婴幼儿阑尾炎白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

(5)腹腔穿刺,少数诊断困难者,可考虑腹腔穿刺,穿刺部位通常选择右下腹麦氏点,穿刺液须常规镜检细菌涂片及生化检查镜检,有脓细胞者多为早期化脓性阑尾炎;穿刺液稀薄多为局限性腹膜炎;穿刺液多且粘稠或血性,有臭味味涂片见大量细菌者多为坏疽性阑尾炎、弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

(6)超检查对阑尾炎的敏感性较高,可以根据阑尾炎的回声强度、厚度及盆腔内有渗出,进行观察,符合率达85%以上,有助于诊断,特别对婴幼儿哭闹不配合,给临床诊断带来一定困难,彩超检查为简便易行、无创、直观对幼儿阑尾炎的诊断及鉴别诊断提供了可靠的依据。

2.4 治疗原则

婴幼儿阑尾炎应注意及早就医做认真细致的检查,术前应做好充分的准备,检查全面,术中操作仔细,术后密切观察病情,应用有效的抗生素,同时注意矫正水、电解质紊乱及酸碱平衡。

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