65例包裹性脓胸患者的临床诊治体会

黄庆飞 甘晚芳 赵燕云

脓性胸腔积液（脓胸）在临床上较为常见，近年来，随着结核耐药菌株的增加，加之处理不及时，胸腔中大量纤维蛋白沉着于胸腔的脏层和壁层，导致胸膜粘连，包裹性胸腔积液的发病率呈上升趋势[1]。为了探讨胸腔镜治疗包裹性脓胸的临床效果，现将梧州市人民医院近年来收治的临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年11月梧州市人民医院共收治65例包裹性脓胸患者，其中男33例，女32例，年龄15～66岁，平均36.9岁；左侧21例，右侧44例；43例有结核性胸膜炎病史，22有外伤病史；均有不同程度的心悸、发热、胸闷、气短、低蛋白血症；经胸片及胸部CT检查提示包裹性胸腔积液，B超定位下穿刺获脓性液体，胸液常规及生化证实为脓胸。经细菌培养加药敏试验，细菌培养11例为厌氧菌感染，5例为大肠杆菌合并绿脓杆菌感染，3例合并支气管胸膜瘘者为混合感染。全部病例病理诊断为化脓性炎症改变。

1.2 方法

65例包裹性脓胸患者，采用双腔气管插管，取健侧90。侧卧位，腋下垫枕头，在腋中线第6肋间作1.5cm切口分离进胸腔，根据胸部CT及B超定位选择包裹性脓腔中心，用9号针头试穿抽到脓液后，分别自两个切口置入胸腔镜和组织钳，向四周剥除壁层胸膜上的纤维素脓苔，使胸膜腔完全游离，吸净脓液及渗血。然后，在胸腔镜下充分检查残腔每个角落，用5%双氧水、0.5%PVP-碘及大量生理盐水冲洗胸腔，检查肺有无病灶及破口并相应处理，在靠近腋前线的部位置入引流管和输液管作为灌洗管，并妥善固定，缝合伤口。

1.3 术后处理

自灌洗管滴入生理盐水，同时开放引流管持续引流，待引流液与灌洗液外观相近后停止灌洗，叮嘱患者有意识的咳嗽、深呼吸以减少胸腔的粘连；术后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理盐水，保留2～4h后开放引流，持续3d；复查胸片，发现肺膨胀良好，无肺漏气及发热时，拔出灌洗管及胸管。

1.4 疗效评价标准[2]

治愈：B超或CT证实脓液及脓腔完全消失，肺组织膨胀良好，发热、胸痛、咳嗽、乏力等临床症状消失，无肋间隙变窄或胸廓变形；好转：脓腔分隔减少，肋间隙变窄不超过2个肋间，胸水吸收超过80%，临床症状改善明显，肺组织有少部分未膨胀；无效：脓腔分隔来见减少，引流失败，胸水吸收不足50%，局部肺组织尚存明显压缩，肋间隙变窄超过2个间隙或胸廓畸形.临床症状无明显好转。

2 结 果

65例包裹性脓胸患者，经过治疗均治愈出院；术后6个月复查胸片及胸部CT显示肺复张好、残腔消失。胸腔镜手术时间55～100min，平均78min；术中出血量50～290mL，平均135mL；住院10～29d，平均16.7d；切口Ⅰ期愈合，术后引流管留置1～3周；无持续性漏气、复张性肺水肿、切口感染等并发症。

3 讨 论

包裹性脓胸一直是临床上较为难治的疾病，以往的内科治疗原则是以抗生素治疗和引流排脓两方面为主互相配合进行，引流包括穿刺引流和闭式引流[3]。但是，对于已经形成纤维包裹、条索、多房分隔的患者，抗生素治疗通常难以达到预期效果，引流也难以彻底，而且会使患者的病情进一步恶化[4]。虽然经典的脓腔分离术能明显提高治疗效果，但其创口大，并发症多，使得治疗方案难以抉择。而梧州市人民医院应用的胸腔镜手术治疗包裹性脓胸，创口小、并发症少、术后恢复快，明显提高了手术的效果[5]。在术后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理盐水，尿激酶可促进纤维蛋白溶解，特别是对于包裹性脓胸大量沉着的纤维蛋白，有明显的溶解作用。本组资料中，65例包裹性脓胸患者，经过治疗均治愈出院；术后6个月复查胸片及胸部CT显示肺复张好、残腔消失。

由此可见，胸腔镜治疗包裹性脓胸的临床疗效确切、创口小、并发症少、恢复时间快，值得临床推广使用。

[1]李勇.纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的临床分析[J].中华临床医药杂志,2002,3(6):6132.

[2]王敏.包裹性脓胸的胸腔镜治疗40例临床分析[J].川北医学院学报,2004,19(1):165-166.

[3]张位星,黄日茂,何争鸣,等.电视胸腔镜的临床应用[J].中国内镜杂志,2009,8(3):6-7.

[4]杨诚,沈立.包裹性胸膜炎20例手术治疗体会[J].中外医学研究,2009,7(8):99.

[5]黄常清,丁卫忠,王鹏航.慢性结核性脓胸的手术治疗[J].中国医药导报,2008,(11):163.