血液透析联合血液灌流治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理

李 影

辽宁省鞍山市铁西医院血液透析室（114012）

随着维持性血透患者生存期的不断延长，许多透析相关的并发症不断出现，皮肤瘙痒是尿毒症患者常见症状之一，主要是由于尿毒症患者往往合并钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进，血中甲状旁腺激素增高所致，发生率为36.1%，单纯透析治疗可增加瘙痒发生率60%～90%[1]。严重影响患者生活质量，鞍山市铁西医院血透室自2006年8月至2008年9月采用HD联合HP治疗尿毒症皮肤瘙痒30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

30例患者均为维持性血透患者，其中男22例，女8例，年龄37～81岁，平均年龄63.5岁，原发性慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾炎15例，高血压肾硬化13例，皮肤瘙痒持续时间为3周以上，所有患者均为每周2～3次规律血透，4h/次。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用费森尤斯4008-B型血透机，金宝14L透析器，碳酸氢盐透析液，灌流器使用珠海丽珠生物材料有限公司生产的HA-130型树脂灌流器。

1.2.2 血液通路

动静脉内瘘者行内瘘穿刺，其余为股静脉或颈内静脉插管建立通路。

1.2.3 具体操作

预冲液准备5%葡萄糖500mL，肝素生理盐水2500mL。其中2000mL生理盐水肝素浓度为2%，500mL生理盐水肝素浓度为20%，冲洗时将灌流器在前，透析器在后进行串联，充分排净灌流器内气体，最后闭路循环20min，泵速为200mL/min，常规建立血管通路后从静脉注入首剂肝素0.5～0.8mg/kg，在治疗过程中用肝素泵每小时注入10mg，每次治疗包括血液灌流加血液透析为2h，单纯透析为2h，治疗方案为症状较轻的患者每2～4周治疗一次，直至症状明显减轻，对于透析时间长，症状重的患者采用第一个月每周治疗一次，持续一个月后每两周治疗一次，直至病情完全稳定。

2 结 果

30例患者中22例患者症状明显改善，5例症状减轻，3例未见明显效果，以上患者在治疗过程中均未发生寒战、发热、皮疹等不良反应。有2例出现轻度低血压反应。

3 护 理

3.1 严格执行无菌技术操作，防止感染，特别是HD与 HP串联时衔接过程中，须注意保持紧密连接，防止空气栓塞，一旦发现呼吸困难，胸闷，立即终止灌流，采取抢救措施。

3.2 密切关注生命体征的变化，预防低血压。HP最常见的并发症是低血压，尤其是HP初期血容量的减少极易导致血压下降，鞍山市铁西医院血透室采用在灌流前用0.9%生理盐水250mL冲洗管路，在引血时保留一部分预冲液，避免血容量减少引起的低血压。同时严密观察血压变化，每30min监测血压脉搏一次，发现病情变化及时有效处理。

3.3 凝血的观察和护理，灌流开始后需严密观察血液颜色变化，动静脉壶壁，如出现颜色逐渐加深，或在动静脉壶内血浆与血细胞分离，提示有凝血现象，早期应立即调低动脉端血流速度，从补液口输入生理盐水冲洗，适当补充肝素用量，调整管路及穿刺针位置，调整温度，相应处理后可继续灌流，必要时更换血管路。

3.4 密切观察有无出血倾向，灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症。同时HP治疗也比做其他治疗需要更多的肝素，因此在治疗中应监测凝血时间，尽可能作到肝素个体化[2]， 在HD+HP治疗后也应严密观察有无出血倾向，根据出血量的大小给予对症处理，如有明显出血可用鱼精蛋白按1∶1比例中和肝素，在治疗后注意局部压迫止血。

3.5 严密观察病情变化，灌流治疗0.5～1h易发生寒战、发热等症状，提示吸附剂生物相容性差，可输入地塞米松或苯海拉明，吸氧，一般不需中断灌流。

4 讨 论

尿毒症皮肤瘙痒是慢性肾衰血透患者常见并发症之一，约占血透患者80%。其发病机制尚不明确，可能与下列因素有关[3]。中分子毒性物质潴留所致周围神经病变，皮肤中游离Ca2+浓度高，甲状旁腺激素和继发甲状旁腺功能亢进，血浆组胺水平升高，血中阿片样物质增加，透析相关性瘙痒，但尿毒性毒素的刺激，特别是中大分子的尿毒素，可能是其发病的主要原因，因为传统的血液透析，主要以弥散方式清除小分子毒素疗效确切，而对大中分子毒素的清除效果欠佳，而血液灌流治疗尿毒症顽固性瘙痒的机制，主要是血液灌流器中的树脂吸附剂具有多孔、高比表面积，吸附容量大，吸附速率快，机械强度高等特点，对中分子尿毒素、内毒素、炎性介质、过敏毒素及甲状旁腺激素等具有较强的吸附能力。因此能有效清除导致尿毒症皮肤瘙痒的物质。同时指导患者注意饮食，注意低磷饮食[4]。少食奶制品、豆类、巧克力等含磷高的食物，食含钙食物以保持疗效。实践证明，HD+HP已经成为清除尿毒症毒素的首选，减少患者的近期远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病必由之路[5]。

[1] 王质刚.血液净化学[M] .2版.北京：科学出版社,2003：626-627.

[2] 张公伟,王晓君.血液灌流抢救有机磷中毒临床观察[J] .丹东医药,2009(2)：21.

[3] 段晓峰,王开颜.尿毒症患者瘙痒的发展机制及治疗研究进展[J] .中国血液净化杂志,2003,2(11)：669.

[4] 于宗周.血液净化内科学[M] .武汉：湖北科学技术出版社,2005：207-218.

[5] 李洪.尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用[J] .中国血液净化杂志,2004,3(8)：454.457.