人工全膝关节置换术的围手术康复护理

宋宏晖 顾美珍

(苏州大学附属第二医院骨科 江苏苏州 215004)

2006年1月1日至2006年12月31日,我科行人工全膝关节置换术21例,经过我们精心的护理和有序的早期康复训练取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例病人26膝,男9例,女12例,年龄50～78岁,平均64岁。其中双膝5例,左膝9例,右膝7例,骨性关节炎16例,类风湿性关节炎3例,创伤性关节炎2例。平均住院时间17d。

1.2 评估方法

采用HSS膝关节平分标准评定膝关节活动度及股四头肌肌力。膝关节活动度:每活动8°得1分,最高标准8分;肌力:完全能对抗阻力10分,部分能对抗阻力8分,能带动关节活动4分,不能带动关节活动0分;疼痛强度依据视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估,从0～10分,按0～1分、2～3分、4～6分、7～10分为4级[1]。

1.3 结果

本组21例病人均未发生下肢血栓形成,患者术后2周VAS疼痛评分均在3分以内,平均2.0分(SD 0.5)。膝关节活动度12分(8～14分 SD 1.8)。股四头肌肌力9.5分(8～10分 SD 0.6)。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 全膝关节置换术患者大多为老年人,首先应考虑患者的主观要求。大多数患者因膝关节长期疼痛,功能障碍且有多年求医的经历,经过长久的考虑,他们要求手术能解决膝关节疼痛,恢复关节活动。我们根据患者的年龄,职业,生活要求,智能等,针对不同心态进行有效引导,主动向患者及家属讲解手术的目的、过程、麻醉方法及医生技术水平,通过图解、健康处方等方法讲述治疗过程及康复锻炼的方法。调动患者的内在动力,使其保持良好的心理状态,积极配合手术及术后功能锻炼(康复训练)[2]。

2.1.2 指导术前功能锻炼 术前锻炼的目的是让病人了解术后康复的程序,掌握锻炼的方法,恢复体力,为术后的功能锻炼做好准备。方法:(1)股四头肌及腘绳肌的舒缩锻炼:要求持续收缩股四头肌及腘绳肌5～10s,再放松。如此反复进行,10～20次为1组,每天完成5～10组。(2)直腿抬高锻炼:要求足背屈,膝关节伸直,抬腿与床面成45°角,维持10s,放下,为1次。每日50～100次,分组完成[3]。(3)教会患者使用助行器或拐杖,为术后下床行走做准备。

2.1.3 术前评估 协同医生对患者进行全面检查,了解患者的心、肝、肾功能情况,过敏史,手术史,及麻醉不良反应,对手术的耐受性。饮食上以高蛋白、高维生素、富含粗纤维的食物为主,提高机体抵抗力,预防术后便秘的发生。训练床上大小便,指导患者有效咳嗽,咳痰,深呼吸及扩胸运动,减少肺部并发症的发生。术前1天做好个人卫生,包括理发,洗澡,剪指(趾)甲,严格备皮,遵医嘱备血,预防性应用抗生素。必要时,术前晚上适当应用镇静药。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后回病房后,给予持续多功能心电指脉氧监测,严密观察生命体征变化、有无心肺功能异常、出血量过多、血容量不足、休克等表现,生命体征平稳后可撤离监护。

2.2.2 患肢体位 术后患肢用石膏托或弹力绷带包扎,固定于伸直位,并保持中立,抬高30°,足后跟处以软枕垫空,此体位可减少术后肿胀,出血及膝关节屈曲痉孪,防止外旋压迫腓总神经引起麻痹,并可防止足后跟皮肤压疮,同时要密切观察患肢血运、皮温、颜色、感觉等,以防止出现下肢血运循环障碍。

2.2.3 引流管和伤口处理 术后伤口放置引流管接负压球24～72h,引流量少于50mL,即可拔管。在置管期间妥善固定引流管,保持负压状态伤口引流通畅,观察引流液的量、性质、颜色并记录,如发现异常及时报告医生并协助处理。如术后10～12h出血量超过1000mL,可在无负压状态引流。同时密切观察切口渗血情况,敷料要及时更换,保持清洁,干燥,注意观察局部有无发红、肿胀、发热及疼痛及渗血情况。发现有感染迹象及时查明原因进行处理。

2.2.4 疼痛的处理 疼痛可引起内分泌失调,消化能力下降,食欲减退,睡眠障碍,本组有18例患者术后放置镇痛泵2～3d,效果满意[4]。未使用镇痛泵患者术后当天予杜冷丁75mg肌注,疼痛缓解,第2天后给予口服止痛药,同时指导患者听音乐、阅读等方法,转移患者注意力,为患者创造舒适环境[5]。关心理解患者,使之以良好的心态,积极的态度对待疼痛。

2.2.5 下肢深静脉血栓的预防性观察护理 人工全膝关节置换术后深静脉血栓发生率较高,有报道达50%～70%[6]。小腿部肿胀也非常多见,可持续数周,针对以上2种情况,我们采用抬高患肢,弹力绷带包扎或穿弹力袜,麻醉恢复后指导患者行股四头肌收缩、踝泵运动、按摩下肢肌群,以促进静脉回流[7]。预防性应用抗凝药物,每日脐周皮下注射低分子肝素钠5000u,连续4～5d。

2.2.6 指导功能锻练 术后功能锻炼是手术的成功的关键,早期功能锻炼也可促进肢体功能恢复。锻炼时遵循个性化原则,循序渐进,以不引起患肢不适为宜[8]。

(1)术后第1周 目的是为了减轻患者的症状,防止肌肉萎缩,改善关节活动范围,提高肌力,为下一阶段康复做准备。麻醉恢复后,患肢股四头肌及小腿肌群收缩运动,每次保持5～10s,每组10～20次,每天10组。踝泵运动即踝关节的背伸,跖屈及环绕。术后第1天,加强肺功能康复训练,指导患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰,扩胸运动,增加肺活量,防止肺部感染。术后第3天,应用持续被动运动(continuous passive motion,CPM)机给予患肢被动屈伸运动。屈伸范围由0～30°开始,每天2次,每次30min,以后每天增加10°的屈曲度数,1周内达到屈膝90°[9]。

(2)术后第2周 重点加强患肢非负重状态下的主动运动,改善关节主动活动范围。CPM机使用角度增加至90～120°[10]。练习弯腿锻炼,即患者坐于床边,自然放松,小腿借助重力垂至床下,达90°,再将健肢放到患肢前方,向后压,以增加屈膝角度。用力大小以能够忍受疼痛为度。并在床上行直腿抬高运动,以增强股四头肌肌力及下肢稳定性。鼓励患者下床,借助助行器行走,术后第1天运动量不应过多,主要目的是锻炼患者术后第1次下床,借助扶拐或助行器站立,在床边或病房内稍活动几分钟。此后患者行走时可将重心逐渐向患肢过渡,进行简单的日常生活,改善患者的精神状态,增强恢复健康的自信心。

(3)术后第3周 继续主动直腿抬高运动,巩固以往训练效果,恢复患肢负重能力。加强行走步态训练,做扶栏杆下蹲锻炼,训练患肢平衡能力,进一步改善关节活动范围,逐渐脱离助行器行走。

2.2.7 出院指导 根据病人功能恢复程度予出院指导。嘱患者继续加强患肢的功能锻炼及肌肉锻炼,增加日常生活活动,避免跑、跳、爬山、搬运重物等活动,定期门诊复查,如有异常情况及时就诊。

3 结语

人工全膝关节置换术是治疗骨关节病的有效方法,也是较大的关节重建手术,充分的术前准备,细致的术后病情观察,合理有效的早期康复锻炼是确保手术成功膝关节功能恢复及提高患者生活质量的重要保证。

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