严重肝外伤95例的外科手术治疗分析

陈寿华

(湖北省蕲春县管窑镇卫生院 湖北蕲春 435300)

肝外伤是外科常见的创伤性急腹症。严重肝外伤有着较高的病死率,目前仍是基层医院外科医师面临的棘手问题[1]。早期诊断,及时地抢救,尽早施行手术治疗,采用正确的手术操作和适当的手术方式,是提高严重肝外伤治疗成功的关键。我院自2004年1月至2009年1月收治严重肝外伤95例,现将手术治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

95例均为我院收治的严重肝外伤患者,均经诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查确诊；男70例,女25例；年龄18～70岁,平均38.5岁；其中闭合损伤79例,开放性损伤16例；致伤原因：车祸伤61例,重物击伤和挤压伤19例,坠落伤10例,刀刺伤5例；受伤至手术时间为30min～9h,平均3h；入院时均腹痛程度较重,部位明确,常伴有较明显的腹膜刺激征和不同程度的休克；按美国创伤协会(AAST)分级标准分类：Ⅲ级伤73例,Ⅳ级伤19例,Ⅴ级以上损伤3例。

1.2 手术方法

本组患者均通过抗感染、积极的抗休克治疗,稳定血压,完善术前准备后进行手术治疗,根据肝损伤实际情况决定术式：清创缝合止血24例,肝切除59例,缝合加大网膜或明胶海绵填塞6例,肝后下胫静脉和缝合修补6例；术中输血2000～12000mL。

2 结果

本组手术治愈86例,治愈率为90.5%(86/95),死亡9例,死亡率为9.5%(9/95)。死亡原因：5例死于失血,2例死于休克并多脏器功能衰竭,1例死于脑外伤,1例死于严重感染致。其中有15例出现近期并发症,包括再出血6例,胆漏4例,肝脓肿2例,胆道出血2例,腹腔内脓肿1例。

3 讨论

严重肝损伤是常见的外科急腹症之一,死亡率仍然停留在15%～20%的较高水平。近年来有很多非手术治疗肝外伤获得成功的报道,但Ⅲ级以上严重肝外伤手术处理仍是主要措施。

通过本次研究,笔者认为入腹后首先观察有无活动性出血,控制出血是处理肝外伤的关键,全面探查损伤的部位、程度、范围、伤口大小、出血来源、大血管和胆管损伤情况等。切忌在未判明肝损伤创口范围前牵拉或翻动肝脏。手术方式的选择应根据术中发现的情况而定：(1)清创缝合止血：在清除裂口内的血块以及离断、粉碎或失活肝组织基础上,为充分地暴露损伤的血管和胆管,可用手指折断法或电灼扩大肝裂口,进行结扎或直视下修补。(2)清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合：常用于损伤深度>3cm以内,且不规则或有部分缺损、伤道内有较大死腔和活动性出血,采用该方法既可以有效压迫肝实质内的静脉性出血,避免继发性出血,消灭死腔,又能促进新生血管长入相对缺血的肝脏,阻断了肝脏的血流维持了下肢血液回流入心,有利于肝组织修复。首先应检查肝破裂处,若无明显肝脏管道系统损伤、出血、胆瘘,直视下先清除失去活力的肝组织,彻底将创面的血管或胆管断,用带蒂大网膜(或)大块明胶海绵填塞缝合。缝合时进针不要过深,针脚不要过大,不要过度牵拉,应适当,尤其不可损伤肝门处的管道系统。(3)清创性肝切除：如肝实质有大而深呈星芒状或粉碎状破裂,尤其是第Ⅷ段的星状破裂常合并有肝内血肿,出血迅速无法控制的,或有大片肝组织失去血供的、失去活力、无法修复的毁损肝组织切除的需作肝切除后直视下缝合或修补。由于急症肝外伤行规则性肝切除的死亡率较高,严重肝损伤目前主要采用非规则性,即清创性肝切除,可以再尽量保留正常肝组织的基础上,去除坏死的肝组织。(4)肝周纱布填塞：随着近年来“控制损伤( damage control)”这一创伤处理新概念的出现[2],肝周填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一,是一种快速有效的方法。(5)肝后下腔静脉、肝静脉主干缝合修补：处理非常复杂,死亡率高达83%[3]。术者在手指压迫出血处,清除术野积血后,用无损伤血管钳立即用止血钳夹住,直视下修补。必要时也可做胸腹联合切口或直接阻断全肝血流,在阻断全肝血流的同时需注意是否合并有胸腹联合伤,同时快速静脉输血、补液,并密切监护,以确保血流动力学稳定。

[1]董家鸿,王槐志.肝外伤治疗的新观点[J].临床外科杂志,2005,13 (6):381～383.

[2]董家鸿.肝外伤治疗的现状[J].中华创伤杂志,2000,16(2):71～72.

[3]黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,2005.