加强医疗质量管理 防范医疗事故及医疗纠纷

庄惊奇 王 晨 张晓军

解放军兰州军区（西安）临潼疗养院（710600）

为进一步促进医院内涵建设，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，围绕医疗服务质量与医疗安全各重点环节，结合“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“全国百姓放心示范医院”等活动的开展，通过查找、讨论、培训、规范、考核等有效措施，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，强化安全和责任意识，构建和谐医患关系，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

1 健全各项医疗技术管理制度并贯彻实施

1.1 制订医疗技术管理制度

根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，参照“医院管理年”、“全国百姓放心示范医院”、“医疗安全百日专项检查”评价标准和评价办法，由医务科负责制订《医疗技术临床准人及管理制度》[1]、《医疗技术分级管理制度》[2]和《手术分级管理制度》[3]。

1.2 定期筛淘不符合管理规定的技术项目

根据《医疗技术临床应用管理办法》第七条、第十条、第十五条“医疗技术分为三类，第一类医疗技术临床应用由医疗机构负责组织实施”的规定，医务科当前临床应用的具有确切安全性、有效性的医疗技术建立技术档案，每2年定期进行安全性、有效性、合理性评估，以便筛选、淘汰不符合管理规定的技术项目。

1.3 认真审核及申报医疗技术项目

设立医疗技术临床应用专家审核组，审核组成员由院领导、医务科、质控科及各学科专家组成，负责审核、评估临床开展应用的医疗技术。医院向上级行政部门申报二类、三类医疗技术时，首先由申请开展该项技术的科室提交临床应用可行性报告，再由专家审核组审核、评估，医务科根据专家组意见，经院领导批准后，方可将申报材料上交。

1.4 落实《医师定期考核制度》[4]

拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。每2年定期考核已获执业资格的各级医师，根据考核情况确定个人技术准入资质并备案。考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定，医务科于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业。

2 继续深入开展“医院管理年”、“全国百姓放心示范医院”和“医疗安全百日专项检查”活动

2.1 加强医院重点部门重要环节的质量管理

继续深入开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“全国百姓放心示范医院”第二周期动态管理活动及2008至2009年“医疗安全百日专项检查”活动，统一思想，提高认识，强化医疗安全理念，坚持“质量第一、安全第一、生命至上、以人为本”的医疗服务，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，重点加强急救救护管理、重症监护病房（ICU）管理、血液净化室管理、临床医疗管理、麻醉管理、药事管理、护理管理、病理管理、感控管理等项工作。

2.2 严格执行各项医疗规章制度

严格执行首诊负责制度、三级查房制度、手术分级管理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、术前讨论制度、麻醉访视制度等医疗制度和诊疗护理操作规范，切实提高医疗安全水平。在今年上半年的工作中，我院医务科着重抓了手术分级管理制度、围手术期管理制度、麻醉访视制度的落实，通过检查病历、患者访谈调查等形式对手术前、中、后医疗制度执行情况进行督查，避免差错发生。

2.3 履行患者知情告知义务

充分履行患者知情告知义务，规定入院三天内主管医师与患方要进行书面的医患沟通；住院过程中施行高风险性诊疗措施或病情出现重大变化时应及时与患方进行书面的医患沟通或书面告知；手术前与患方签署手术知情同意书，同意书格式规范，项目齐全，知情要点明确，内容通俗易懂。特别强调手术中改变手术方式或扩大手术范围，医师须告知患方并获得患方的书面知情同意；输血患者有输血同意书；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有患者知情同意书，知情要点明确，有签名；植入体内的人工材料要在知情同意书上告知。死亡患者应书面建议尸体解剖；患方不依从医方正确的诊疗建议或放弃治疗、自动出院等情况时，应获得患方的书面明确意见；所有医患沟通书和知情告知同意书患方的签字项目齐备，患方表达意见明确清楚；具备完全民事行为能力患者本人不在医患沟通书和知情告知同意书上签字，由其家属或关系人签字，签字者应获得患者的书面授权委托书。

2.4 定期督查，责任追究

加强检查，督促落实。医务科每周定期随业务副院长下科室检查工作，对医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，特别是对重点部门、关键环节进行重点检查，对督查中发现的问题要求立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员严肃处理。认真实施医疗安全责任制和责任追究制。切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

2.5 加强基础质量、环节质量和终末质量管理

为有效实施医疗质量全程管理，按照卫生部制定的单病种临床路径，成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，由临床路径管理委员会负责制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。

3 建立畅通、高效的院前急救机制

3.1 加强急救队伍建设

组建应急医疗队，制订突发公共卫生应急处理预案并组织演练，通过演练，熟悉了公共卫生四级应急响应程序，提高了应急反应能力和院前急救水平。严格按照《医院管理评价指南（2008年版）》[2]院内急会诊的规定，要求参加急会诊者10min内到位，急诊手术30min内完成相关术前准备。

3.2 强化急诊科硬件和软件建设

急诊科独立设置，设备齐全、人员稳定、规范培训。要求医务人员熟练掌握“五机”、“八包”的使用及各项急救技能，设立急诊医疗“绿色通道”，有专项管理措施和制度，医务科/总值班负责协调“绿色通道”相关工作。急诊科制定有“绿色通道”的运作流程，并有“绿色通道”专用标志。严格执行各项医疗制度和诊疗规范，强调首诊负责制和院内急会诊制，设有创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等重点病种的急诊服务流程，确保每一抢救环节衔接紧凑。

4 贯彻落实患者安全目标

4.1 加强手术患者识别

实行患者病情评估制度，按照手术分级管理制度，对大中型手术进行术前讨论，重大手术针对手术适应证、禁忌证及术中、术后有可能出现的问题组织相关科室专家共同评估，制定防范措施，保障患者安全。按照创建全国“百姓放心医院”示范医院动态管理考核评分标准，重新制定出《CHA患者安全目标护理实施措施》[5]、《医院患者识别制度》、《腕带标识制度》、《手腕带戴操作程序》，确保手术患者确认无误。

4.2 强化患者安全管理

制定完善了患者约束法使用及操作服务告知流程、治疗室静脉输液配药流程、手腕带佩戴操作流程等14个，加强重点护理环节管理，保证患者医疗安全。

4.3 加强手术麻醉管理

坚持麻醉前访视患者制度，有麻醉前对患者病情的评估记录。建立有麻醉前与患者、患者家属谈话和签字的制度并执行。对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划。对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度。麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。认真落实术后随诊制度。有严重不良事件的讨论和报告制度。认真执行麻醉科医师值班制度。认真执行麻醉科交接制度。认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定。认真执行药品、输液、输血的核对制度。认真执行麻醉器材的管理和消毒制度。严格执行麻醉药品的管理制度。有常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定并并执行。有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记[6]。

5 加强医院感染管理

5.1 制定并落实医院感染监测管理措施

结合实际情况，制定并落实医院感染监测制度，医院感染病例报告制度，医院消毒、隔离制度，医院感染暴发及突发事件的监测、报告、调查与控制制度，一次性使用无菌医疗用品、消毒药械的管理制度，医务人员职业卫生防护、手卫生制度，医院感染知识培训制度，耐药菌监测制度，重点部门的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度等[7]。

5.2 及时上报医院感染监测数据

按规定开展医院感染病例监测、消毒灭菌监测和必要的环境卫生学监测，根据要求安装有《医院感染监控管理系统》，根据上级卫生行政部门感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。

5.3 加强感染性疾病科医院感染管理

设置功能相对独立的感染性疾病科业务用房，如呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等。设有医务人员和患者分别使用的单独通道和出入口，通风良好，清洁区、半污染区河污染区之间标识明确，有实际的隔离屏障。建立预检分诊流程，并做好登记，引导患者到指定诊室诊治。

[1]朱成华,李先国.现代医疗技术临床应用准入管理与医疗技术分类[M].北京：医疗科技出版社,2009.

[2]中华人民共和国卫生部.医疗技术临床应用管理办法[S].2009.

[3]中华人民共和国卫生部.手术分级管理制度[S].2006.

[4]中华人民共和国卫生部.医师定期考核制度[S].2005.

[5]中国医院协会编.患者安全目标手册(2008)[M].北京：科学技术文献出版社,2008：2.

[6]中华人民共和国卫生部.医院管理评价指南(2008年版)[M].北京：中国法制出版社,2008：3.

[7]李丽华,房锡桂,韩萍等.浅析控制医院感染的管理措施[J].中华护理学杂志,2008,11(6)：52-54.