超声诊断胰腺假性囊肿并发腹壁囊肿1例

张晓旭

吉林省长春市绿园区中医院（130062）

胰腺假性囊肿主要因急性胰腺炎或胰腺外伤，胰管破裂，血液和胰液外溢进入胰腺周围组织或小网膜囊内，包裹胰腺形成的非真性囊肿。真性囊肿发生于胰腺组织，囊肿在胰腺内，腺管或/和腺泡上皮细胞组成囊内层；假性囊肿是胰周组织形成囊壁将积液（血液和胰液）包裹而成，由于囊壁内无上皮细胞，故称为假性囊肿。由急、慢性胰腺炎所致的假性囊肿病例大约为75%，发生在胰腺外伤后的病例约占20%，其余由胰癌所致。临床实践中，胰腺假性囊肿并发腹壁囊肿的病例较为少见。现将长春市绿园区中医院2009年1例胰腺假性囊肿并发腹壁囊肿的住院病例进行回顾性分析，报道如下。

1 病例报告

患者男性，40岁。因“反复性上腹部疼痛1年加重1周”入院。患者自述一年前曾患过急性胰腺炎，经治疗好转。而后，上腹部疼痛反复发作并厌油腻，均未经系统检查及治疗入长春市绿园区中医院。

查体：心肺（-），上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性；左上腹触及圆形肿物向外膨出，大小约10cm×12cm×10cm，边界清楚，有囊性感，活动度差；肝脾未触及。

实验室检查：血清淀粉酶622U/dL（正常值0～53U/dL）；尿淀粉酶5016U（正常值0～325U）。

临床初诊为：胰腺炎、左上腹壁囊肿。

超声检查：应用实时超声显象仪，频率3.5MHz，左上腹见9.5cm×12.2cm×8.0cm无回声肿物，囊壁光滑、内部见细点状漂浮物、后方回声增强。胰腺失去常态，胰体、尾部见一近圆形无回声肿物大小为6.5cm×8.0cm×8.0cm，囊性肿物伸向腹膜后间隙，边界较光滑，后壁回声增强，内部可见少量分隔光带，并见细点状漂浮物。囊肿的左外侧见2cm缺损，并与腹壁囊肿相通，二者形成形状如“哑铃状”的无回声区。其他脏器，肝、胆、脾未见异常。

超声诊断：胰腺假性囊肿并发腹壁囊肿。

CT提示：胰腺炎？胰腺囊肿可能。

手术探查见：胰腺尾部破坏，有约16cm×10cm×15cm囊肿，位于小网膜囊内并向前腹壁穿通，二者间有2cm瘘口，张力较大，内为咖啡色液体，量约2000mL。囊壁厚，内部见分隔。行囊肿空肠吻合术。术后囊壁样组织送检。病理诊断为：（胰腺）病变符合假性囊肿，囊壁纤维组织增生，出血伴坏死。

术后诊断：胰腺假性囊肿并发腹壁囊肿。

2 讨 论

胰腺囊肿分真性囊肿、假性囊肿、肿瘤性囊肿3类，其中以假性囊肿为最多见。真性囊肿有先天性单纯囊肿、皮样囊肿、多囊病、潴留囊肿等之分，囊肿内壁覆盖有上皮细胞。肿瘤性囊肿包括两种：囊性腺瘤和囊性癌，临床比较罕见。当有急性出血、坏死性胰腺炎或外伤等情况发生时，血液、胰腺渗出液、坏死物等外溢聚集，如与胰管相通，则胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成纤维壁，因为囊壁没有上皮细胞故称为假性囊肿，这是胰腺炎最常见的并发症之一。急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的发生率国内报道在25%～50%，慢性胰腺炎并发者为22%。且患胰腺假性囊肿的患者均有饮酒及饮食不规律习惯，以腹痛、腹胀及恶心、呕吐为主要表现，部分患者有发热，多数曾有急腹症就诊史。囊肿多位于胰体、尾部。囊肿可破向腹腔，形成胰源性腹水；破向胃、结肠形成内瘘[1]。如囊肿较小，患者可无任何临床表现；较大时，上腹部可出现肿块，压迫周围脏器后可引起上腹持续性疼痛并向腰部放射，同时伴有食欲下降、恶心、呕吐等消化系症状。假性囊肿合并胰腺炎可有出血、尿淀粉酶增高。在该病的并发症中，最常见的是继发感染引起的胰内或胰外脓肿，其次是囊内出血，其他均很少见，如腹壁囊肿、囊肿结肠瘘、囊肿皮肤瘘、囊肿破裂。

本例患者从病史、临床表现到实验室检查均符合以上所述。术中见囊肿张力较大，其内见大量液体，若不及时治疗，囊肿极有可能破裂，引起更为严重的并发症。胰腺囊肿的超声诊断具有特异性，诊断准确率常达90%以上[2]，因此对上腹部肿物，超声显示为无回声区，边界光滑、整齐，后壁回声增强者，应考虑为囊性占位性病变（即囊肿），而胰腺囊肿以假性囊肿最为多见。

一般来说，通过采集患者的完全病史及囊肿发生的部位、囊肿的声像图表现，多数胰腺假性囊肿容易作出诊断。但是，当患者无明显胰腺炎或外伤病史，则需要与其他两种胰腺囊肿进行鉴别诊断。胰腺真性囊肿囊壁较薄，囊内透声性较好；与此相反，胰腺假性囊肿囊壁较厚，不均匀，坏死组织的存在使囊内可见到细小点状或较大块状的强回声。在恢复期，随着部分胰腺假性囊肿患者的囊液逐步减少，囊腔也相应逐渐变小甚至消失，此时囊肿可呈实性改变，与胰腺肿瘤鉴别较为困难。所以，很重要的一点是应该动态观察囊肿的体积大小和声像图的改变，胰腺假性囊肿一般在短时间内即发生改变。较大的胰腺假性囊肿，还需与毗邻的组织器官囊肿相鉴别，如胰头部出现囊肿，应与肝脏和右肾囊肿鉴别；胰尾部囊肿，应与脾、左肾囊肿相鉴别；胰腺正常时，可能为胰腺外囊肿；巨大假性囊肿，应与腹膜后淋巴肉瘤相鉴别；女性患者还需与卵巢囊肿相鉴别。

血尿淀粉酶测定的诊断价值相对不高。但是，囊肿内胰腺酶在囊肿壁吸收可在血液和尿液中出现，实验室检查可见血清和尿液中淀粉酶轻度至中度升高。但有资料显示，约50%的病例淀粉酶可不见升高。一般来说，急性胰腺炎所致胰腺假性囊肿常呈持续性升高，而慢性胰腺炎所致者一般处于正常水平。

诊断胰腺假性囊肿的一项简便而有效的手段是超声检查。典型病例在其上腹可探及一个位置相对明确、范围比较肯定的液性暗区。超声检查可以帮助鉴别包块和囊肿，对胰腺假性囊肿的正确诊断率在73%～91%。少数假性囊肿患者无症状，仅在超声检查时才被发现。动态的超声探查，可了解囊肿大小的动态变化。此外，在B型超声的引导下，可作囊肿穿刺抽取囊液，用作生物化学和细胞学实验室检查。超声对胰腺假性囊肿的诊断与鉴别诊断敏感、准确，与CT检查比较，具有经济、简便，无损伤，可多次反复检查等特点。胰腺假性囊肿病程的超声动态观察，能够有效指导临床治疗活动，提高治疗效果。

预防本病的关键是对急性胰腺炎或胰腺损伤要早期作出诊断，早期采取正确的处理措施。

[1]裘法祖.外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社,1998.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社,1998.