慢性心房颤动患者服用华法林时合适INR值探讨

于永红 张瑞成

1 河南省直属机关第一门诊部（450003）

2 河南省胸科医院心血管一病区（450008）

心房颤动（简称“房颤”）很常见，它是脑卒中的独立危险因素。房颤患者服用华法林能预防血栓形成及动脉栓塞，但应用华法林的安全性及合适的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值得探讨。关于房颤的危害及抗凝治疗的研究较多[1-4]，目前国内尚无应用华法林预防房颤患者血栓发生的最佳INR值研究。本文观察141例慢性房颤患者应用华法林的抗凝效果，探讨华法林临床应用的安全性及合适的INR值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年6月至2010年5月应用华法林治疗141例房颤患者，其中男86例，女55例，年龄37～82（61±8.5）岁，体质量43～102（71.6±10.4）kg。合并高血压病49例、糖尿病30例、心力衰竭27例、心肌病16例、心脏瓣膜病4例，肺动脉高压3例；有脑栓塞史或短暂性脑缺血发作6例，周围动脉栓塞史2例；左心房扩大93例，左心房内血栓11例。

1.2 方法

本组病例无抗凝治疗禁忌证，每日服用华法林1.25～7.5（2.69±0.74）mg，随访3月～11年（平均6.8年），观察患者INR、脑栓塞、体循环栓塞、出血事件、死亡等情况。在服药前抽血查基础INR值，用药过程中常规监测INR。服用华法林最初1～2 周每2～3日抽血检验INR 1次，达到要求并且INR值稳定后每1～2周查一次，6个月以后2～3个月查1次，1年以后可3个月复查1次，每次检验需有正常标本作对照，以此作为给药剂量的依据。一般采用INR 为2.0～2.5的抗凝强度标准，如果INR＜1.5时，说明抗凝不足，可酌情加服维持量的1/4～1/8；INR＞3.0时，说明抗凝过量，可酌情减服维持量的1/4～1/8。若华法林剂量改变，3d后，复查INR值，直到接近所需指标。有出血征象时，应暂停用药，必要时给予维生素K1。出血停止后，重新开始减量服用华法林，并严格检测INR。

2 结 果

多数患者维持INR值为2.0～3.0的华法林用量为2.5～3.0mg，使患者不仅能够预防血栓形成和血栓栓塞的发生，同时能减少与抗凝有关的出血发生率。服用华法林期间发生胃肠道反应终止治疗1例；发生脑栓塞2例、下肢动脉栓塞1例，INR分别为1.30，1.18，1.61；发生皮下瘀斑2例、鼻出血1例、月经量过多1例，INR分别为3.09、4.37、2.70、5.45。没有因华法林抗凝治疗引起的死亡病例。

3 讨 论

房颤是最常见的持续性心律失常。据统计在一般人群中房颤的发病率为0.4%～2.0%，60岁以上者为5%～10%，有器质性心脏病者发病率达40%，而患心瓣膜病者发病率可高达60%～70%。房颤的危害不仅在于它引起的心慌、胸闷、气短、头晕和疲乏等症状会影响患者的生活质量；而且房颤时心房失去正常的收缩能力，容易导致心房内血栓形成，从而引起脑栓塞或外周动脉栓塞。房颤患者若同时合并有高龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、二尖瓣狭窄、左房大、动脉栓塞史等血栓栓塞危险因素，则栓塞发生率明显增加，显著增加致残、致死率。因此，房颤的治疗日益受到人们的重视[2-4]。

治疗房颤的主要策略包括恢复并维持窦性心律、控制房颤的心室率及预防血栓栓塞。脑卒中是房颤的最主要危害，非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的危险性是无房颤者的5～7倍，房颤合并瓣膜病时，脑卒中比窦性心律者高17倍。因此，抗凝治疗是治疗房颤的重要措施。AFFIRM研究建议，对所有房颤患者以及虽然恢复并维持了窦性心律但存在栓塞危险因素的患者，都给予持续抗凝治疗[5]。

目前临床上用于预防房颤血栓栓塞的主要药物是华法林。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使一些凝血因子无法活化而达到抗凝的目的；华法令通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和进展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利血栓的清除。大规模预防房颤血栓栓塞临床试验的荟萃分析结果显示，应用华法林将INR维持在2.0～3.0，可使房颤患者脑卒中的发生率下降68%，总病死率下降33%[6]，提示华法林对房颤引起的脑卒中及死亡均有预防作用。因此，对无抗凝禁忌的慢性房颤患者，尤其是有血栓栓塞高危因素者，应常规给予华法林抗凝治疗。

临床上将INR作为抗凝治疗效果的监测指标，华法林的抗凝强度与INR值成正比。华法林用量不足可引起脑栓塞、心肌梗死、四肢动脉栓塞等；华法林抗凝过度可引起脑出血、尿血、便血、鼻出血、牙龈出血、皮下出血等。本组服用华法林期间发生脑栓塞2例、下肢动脉栓塞1例，INR均＜1.7；发生皮下瘀斑2例、鼻出血1例、月经量过多1例，INR均＞2.8。要预防这些意外，患者应严格在医师指导下服药，将INR维持在1.7～2.8。用药期间如出现晕厥、一侧肢体无力或皮下出血等症状，应及时检查INR，调整华法林用量。对有血栓栓塞危险因素的患者，如高血压、糖尿病、心力衰竭、年龄＞75岁、二尖瓣狭窄、左房大、左房血栓、既往有栓塞史等，应使INR值适当高一些。由于无症状性房颤的隐蔽性，并发脑卒中的风险较大，应引起重视。

应用华法林时应注意，即使很小的剂量变化也可能会导致血栓或出血；华法林与许多药物间都有相互影响，当开始应用或停用其他药物时，往往需要调整华法林用量。一般认为，INR调整在2.0～2.5，既可预防血栓，又可减少出血并发症。

[1]Botto GL,Padeletti L,Santini M,et al.Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring： crucial implications for the risk of thromboembolic events[J].J Cardiovasc Electrophys iol,2009,20(3)：241-248.

[2]Connolly SJ,Ezekowitz MD,Yusuf S,et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2009,361(12)：1139-1151.

[3]Sadanaga T,Sadanaga M,Ogawa S.Evidence that D-dimer levels predict subsequent thromboembolic and cardiovascular events in patients with atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(20)：2225-2231.

[4]Connolly SJ,Pogue J,Eikelboom J,et al.Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range[J].Circulation,2008,118(20)：2029-2037.

[5]AFFIRM.First antiarrhythmic drug substudy lnvestigators maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation：an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(1)：20-29.

[6]Hirsh J,FusterV,Ansell J,et al.American Heart Association/American college of cardiology Foundation guide to warfarin therapy[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(9)：1633-1652.