腹腔镜肝切除术临床应用病例分析12例

马纪江

黑龙江省大庆油田总医院（163414）

腹腔镜由于它术后创面小，创口疼痛轻，被广泛用于妇科腹部手术。近年来，腹腔镜用于肝脏切除术也在临床上得到广泛认可。据报道自1991年Reich等首先报道腹腔镜肝脏切除术以来，相关性报道不断增加[1]，但总体来说，该手术方式发展相对缓慢，仍有待于医学工作者的进一步的探索和应用。对于肝切除手术来说，病变部位多局限于表浅小病灶，并只在少数的大型医疗机构开展。本文就2008年1月至2010年7月在大庆油田总医院就诊的12例患者施行了不同类型的腹腔镜肝切除手术的病例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例腹腔镜肝切除术患者，男8例，女4例；年龄20～78岁，平均48.3岁。3例甲胎蛋白（AFP）升高；肝细胞癌3例，其中1例合并明显的肝硬化，肝血管瘤2例；肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩4例。病灶最大径15～52mm，平均32.3mm。12例患者的手术方案均以肿瘤为中心行不规则的肝部分切除。

1.2 手术方法

12例患者在手术过程中均采用全身麻醉；头高足低，倾斜30°；根据病变部位（左或右肝）则分别向侧卧位左或右倾斜30°，便于暴露手术区。为了减少出血量，通常采用CO2气腹，压力为12mmHg，切除肝组织时＜5mmHg。腹腔镜胆囊切除术（LC）四孔法可基本满足手术操作。12例患者中，3例病变位于左外叶患者，采取经脐部Trocar置入30°腹腔镜，观察肝脏占位性病变部位及大小，先用超声刀分离肝周韧带，再用超声刀和(或)Ligasure行肝脏局部、肝段或肝叶切除。

2 结 果

12例患者顺利完成手术，无中转开腹；手术持续时间55～320min，平均159min。术中平均出血280mL，其中 2例患者为350mL，另10例患者均在100mL以下。4例患者术后丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH）均有一过性上升，术后1周恢复到正常水平。术后出现胆漏8例，未发生其他术后并发症。术后第1天可自行下地活动，1～2d后拔除胃管，2～3d后拔除引流管。术后2～4d进食，术后住院时间2～9d。随访无复发或转移。

3 讨 论

由于腹腔镜肝切除术的腹壁切口小，术后创口疼痛轻，有利于患者的早期恢复，所以近几年来，腹腔镜肝切除术已逐渐开展起来，尤其是国内的相关报道在逐年增多[3-5]。

本文通过对12例患者腹腔镜肝切除术的病例分析，总结手术要点如下：①最大限度暴露手术区域，有利于手术操作及减少手术失误。另外，术中患者体位也很重要，本文中提出的“手术方式”，术中根据需要变换所需的正确体位，以便更好的完成手术。在这12例手术中，有助手采用肺叶钳托起肝脏操作，这便于术面更好暴露，可以缩短时间完成肝短静脉切断结扎等处理。②根据病变部位及范围选择最佳切除肝和肝组织的取出方法，12例中有3例需深切病变部位，为了避免大血管、胆管在切除中损伤，所以先将肝组织刮碎并吸出；取病变肝组织时，根据需要孔径来扩大脐孔，12例中3例为恶性肿瘤，则需根据肿瘤直径来扩大脐孔，切开皮肤后将筋膜十字切开，取出直径为5cm左右大小的肿瘤。③对创面的处理主要是止血、防止胆漏即可。④预防术后病发症，腔镜肝切除术最严重、最常见的并发症是大出血，处理不当会给生命危险。在切除肝病变组织前先将其凝固，利用微波刀切除即可以减少出血，但要掌握其刺入深度；另一病发症则是胆漏，与大出血相比，虽不能致命，轻者可以自行愈合，较重者自行愈合的可能性小，大多需要再次探查结扎漏口。有时术中出现胆漏的现象不明显，用一块干净的纱布覆盖于创面即可。气体栓塞和肿瘤播散等都有可能引起术后并发症，也值得注意。

综上所述，临床医师通过不断累积腹腔镜手术经验和医疗机械不断的更新，未来腹腔镜肝切除手术将不仅仅局限于右前叶下段、右后叶及下段病变组织的切除，更加广泛的应用于临床手术治疗，减轻患者术后疼痛，提高生活质量。

[1]Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al. Laparoscopic excision ofbenign liver lesions[J]. Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2)：956-958.

[2]Santambrogio R,Opocher E,Ceretti AP,et al. Impactof intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery[J].Surg Endosc,2007,21(2)： 181-188.

[3]刘兴国,李朝龙.LH[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(1)：56-58.

[4]蔡秀军,王先法,李立波等.腹腔镜肝切除术六例报告[J].中华外科杂志,2001,39(4)：202-204.

[5]李朝龙,林建华,方学军等.腹腔镜肝脏切除15例报告[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(6)：533-534.