微创穿刺治疗高血压脑出血78例临床观察

杨陆军

(河南省鹿邑县人民医院内科 河南鹿邑 4 7 7 2 0 0)

近年来,高血压性脑出血发病率在我国呈上升趋势,明显高于发达国家,脑出血发病后进展迅速,病死率高,其治疗方法多种多样,其主要治疗措施是积极降低颅内压,保护血肿周围脑组织,控制血压及防治各种并发症。目前,微创穿刺颅内血肿清除已广泛开展,该方法安全可靠,操作简便,疗效确切。我科自2004年1月至2009年10月选择性应用颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血78例,效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为我科住院患者,符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准,并经头颅CT证实。对照组为同期家属要求保守治疗患者。对有以下情况者不作为观察病例:外伤性脑出血;颅内动脉瘤破裂出血;年龄较小且无高血压病史而又不能排除动脉瘤破裂者;有出血倾向疾病患者(如血小板减少、血友病等);脑干或小脑出血、出血量＜30mL者(丘脑出血＜10mL者);双瞳孔散大或呼吸衰竭者。治疗组78例,男45例,女33例,年龄33～80岁,平均(56±9.8)岁,病程(6.8±3.8)h。对照组48例,男28例,女20例,年龄34～85岁,平均(58±10.5)岁,病程(7.6±43.2)h。

1.2 出血部位

治疗组:额叶9例,基底节43例,颞叶5例,顶枕叶7例,丘脑9例。对照组:额叶6例,基底节区24例,颞叶6例,顶枕叶4例,丘脑8例。

1.3 出血量

根据头颅CT所示V=1/6π(A×B×C )(A为血肿前后径,B血肿左右径,C为血肿上下径)[1]。治疗组出血量(50±14.2)mL,对照组(54±16.9)mL。

1.4 治疗方法

治疗组在内科治疗的基础上,适时行颅内血肿微创穿刺术,患者头部皮肤准备后,CT定位,避开颅内、外重要结构,根据穿刺点距血肿中心距离选择适宜长度的YL-1型颅内血肿穿刺针。用2%利多卡因局麻后,使用电钻驱动穿刺针穿透颅骨,退出电钻,拔出金属钻芯,插入配套塑料针芯至血肿中心部位,拔出针芯,接引流管,以5mL注射器缓慢抽吸出半液态血液。对抽吸困难者,可用血肿粉碎针以生理盐水粉碎作业,并等量冲洗至引流液颜色明显变淡,此时注入含尿激酶1～2万单位的生理盐水2mL,夹闭引流管,2～4h后开放引流。术后24h内冲洗2～3次,每次冲洗后均注入含尿激酶1～2万单位的生理盐水2mL,夹闭引流管,2～4h后开放引流,24h后复查CT了解血肿情况,并根据头颅CT情况决定冲洗、引流的次数,至血肿消失70%～80%时,无异常情况可拔除穿刺针。对照组给予调整血压、降低颅内压、防止再出血、对症支持治疗并防止各种并发症。

1.5 疗效评定

选择治疗21d时神经功能缺损程度和日常生活活动能力评价。

1.6 评价标准

治愈:能独立或扶杖行走基本能参加正常日常生活。好转:虽然不能独立或扶杖行走,但神志清楚。死亡:治疗无效死亡。

2 结果

2.1 血肿清除情况

血肿清除率(术前出血量-拔针时残留血量)/术前出血量达72%～86%,平均80%。

2.2 治疗结果

治疗组:治愈27例,好转40例,死亡11例,有效率85%。对照组:治愈:6例,好转24例,死亡18例,有效率62.5%。2组有效率比较差异有非常显著性(P<0.01),治疗组效果明显优于对照组。

3 讨论

3.1 微创穿刺术患者的选择

尽管微创穿刺术简便、有效,但一定要注意病例选择。其适应症为高血压性脑出血、基底节区出血＞30mL、脑叶出血＞10mL;对于血肿量虽小于上述标准,但位于重要功能区引起严重神经功能障碍者也可考虑为适应证。以下情况避免选择:对于血小板减少症、血友病等有出血倾向者;患者出血为外伤或脑动脉瘤破裂者;年龄较小且无高血压病史而又不能排除动脉瘤破裂者;脑干出血者;高龄患者合并多脏器功能障碍或其它严重基础疾病者,应综合考虑,慎重施行。对于小脑出血者,由于枕部颅骨较厚,进针方向不易掌握,易损伤静脉窦,亦应慎重施行穿刺术。

3.2 治疗方法比较

高血压性脑出血发病率高、致残率高、致死率高,内科保守治疗效果差,而外科开颅手术创伤大、术后后遗症严重,致死率亦高达28%～48%[2]。同时脑出血早期破裂的血管主要是血肿压迫止血,开颅清除血肿后使颅内压降低,压迫止血作用消失导致原发出血灶再出血,且开颅手术可损伤脑组织,增加术后并发症和再出血的危险[3]。颅内血肿微创穿刺术器械设计科学合理,操作简单,创伤小,能迅速清除颅内血肿,减轻脑组织损伤,降低颅内压,防止脑疝形成,可将手术对机体的损伤减小到最低程度。本组资料显示微创穿刺术治疗患者的治愈率、有效率均显著高于内科保守治疗组,且死亡率低于对照组。

3.3 手术时机

危重脑出血患者多在数小时内死亡,主要原因是脑疝致生命中枢衰竭所致。故有学者提倡超早期实施穿刺术(6h内),但有的高血压性脑出血在6h内尚未完全停止[4],且有报道在发病6h内行微创穿刺术者再出血发生率高于6h后穿刺者[5],所以,手术时机的选择应该是挽救生命、减轻神经功能损伤与避免再出血之间的一个平衡点,故穿刺时机须具体情况具体分析。一般来说,如患者病情危重,时刻有生命危险者,应立即实施穿刺治疗,如病情许可,在6h后穿刺更适宜。穿刺治疗不宜太晚,否则可能继发脑水肿,加重脑组织损伤,致使治疗效果差。

3.4 再出血防治

再出血是患者致死的重要因素,其原因可能有:(1)首次清除量大,血肿显著缩小,血管失去周围组织支持而再次破裂出血[6],一般认为首次清除量不宜超过40%～70%,抽吸负压过大、过猛也可导致血管损伤出血。(2)血压不稳定。高血压是脑卒中的独立危险因素,也是再出血的原因之一,尤其是血压波动较大者。因此应使患者保持安静,必要时使用镇静剂和降压药以防止血压波动。穿刺术中一旦出现新鲜血液应考虑到再出血,此时须停止抽吸,应用肾上腺素盐水反复冲洗,并注入立止血1ku,一般均能止血。术后开放引流,及时复查CT,了解颅内情况。

3.5 拔针时机

复查CT在血肿量较前减少70%～80%时,夹闭引流管24h无异常情况即可拔除穿刺针,不必过分抽吸完全,否则因血肿缩小,穿刺针与脑组织接触易损伤致再出血。

颅内血肿微创穿刺术具有及时、简便、治疗安全、效果可靠等特点,是治疗高血压性脑出血的有效方法。在临床工作中,一定要选择好病例,把握穿刺时机,控制首次清除量,调控血压,防止再出血的发生,以便进一步提高疗效,改善预后。

[1]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2002:79.

[2]王忠诚,吴中学,赵继中,等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志,1996,6(增刊):173～174.

[3]张文德,吴勤奋.钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2):163～164.

[4]李铁山,乾仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学·脑血管疾病分册,1999,7(2):95～96.

[5]康宁,李艳琴.穿刺引流术治疗高血压脑出血42例疗效分析[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(4):313～314.

[6]康宁.关于颅内血肿微创术后再出血防治的几点体会[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(5):316.