浅谈基层医院实施电子病历管理工作中存在的问题及对策

蔡永林

浅谈基层医院实施电子病历管理工作中存在的问题及对策

蔡永林

本文通过对基层医院实施电子病历管理工作中存在的问题及其产生的原因进行分析，提出了解决这些问题的基本对策，供各医疗机构实施电子病历管理工作中参考。

基层医院；电子病历；存在问题；对策

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。中医电子病历，是指在中医医院使用，符合中医临床记录特点，满足所有医疗、法律和管理需求的计算机化的病历。它是由《国家中医药管理局》根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规制定的。中医电子病历系统的应用是中医医院内部计算机应用向临床发展的需要，它使医疗管理由终末质量管理向过程环节管理发展，是中医医院科学管理的基础。中医电子病历具有智能化的服务功能，极大地提高了医疗质量。同时，电子化的医疗费用结算方式及处方信息的实现，使医院的诊疗效率大为提高，患者的取药等待时间大为缩短，给医患双方提供了极为方便的诊疗条件，值得临床工作中大力推广应用[1,2]。电子病历是现代病历的发展趋势，但它毕竟是一个新生事物，在使用过程中尚不同程度地存在一些这样或者那样的问题，本文就弥勒县中医医院自2010 年6月实施电子病历管理工作以来出现的问题谈一点个人的看法，仅供各位同道今后工作中完善电子病历参考。

1 存在问题

1.1 病历书写的格式不完全统一

由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。

1.2 病历书写过程中所完成的各项记录的质量不高

病历书写的质量反映了各位专业技术人员的基本功，书写规范对病历中的每一项记录提出了具体的要求，但是，由于各科专业技术人员的专业素质不一样，加之科室的进修、实习人员参与完成病历，上级医师把关不严，工作不到位，致使病历中各项记录完成的质量不高。

1.3 病历中部分记录未在规定时限内完成

基层医院编制少，人手紧，患者出入院又较为频繁，主管医师日常工作繁杂，时间分配不够合理，未能在规定时限内完成相应的病历记录。

1.4 医师签字不及时，甚至可能存在的代签字现象

基层医院大多属于差额拨款单位，拨款比例低，科室人员配备不足，经济压力大，上级医师整天忙于抓经济收入，忽略了对下级医师病历的及时修改与指导，有时为了工作方便，个人密码公开化，致使临床工作中出现上级医师不能及时签字，甚至出现别人代签字的现象。

1.5 病历资料的拷贝问题

为方便科室工作，规范科室的诊疗行为，医院在共用模板里保留了一些病历的参考样式，但是，有的临床医师偷懒省事，基本上按模板复制病历，没有结合病例特点进行修改，致使病历失真，各项记录的准确性不够，雷同化现象严重，甚至出现张冠李戴的现象，直接影响了病历的质量。

1.6 检查报告单的保管及患者签字单据的保管不完整

尽管电子病历的使用给医院的管理及工作效率的提高带来了方便，但是，仍然有极少数的单据尚不能电子化，如有些辅助检查报告单、患者签字的同意书及会诊单等，还需保留纸质的原始记录，一些科室忽视对这些病历资料的粘贴与保管，甚至未能及时上交至病案室，最终影响了病历资料的整体性和完整性。

1.7 系统软件的操作不熟练，影响了具体工作的质量和效率

尽管医院在实施电子病历管理之前进行了系统的培训，但是，由于当时的培训是在教室内完成的，科室面对的实际问题尚没有充分暴露出来，加之参训人员个人的学习态度不同，接受能力不一样，致使培训结束后仍然有人没能掌握电子病历操作系统的各项操作技能，在面对具体工作时影响了自己工作的质量和效率。

1.8 系统软件中操作步骤尚不够简化，操作流程有待优化

由于电子病历系统用于临床尚处于起步阶段，有些设计不够合理，操作步骤复杂，具体应用过程中加大了管床医师的工作量，分散了其开展临床诊疗工作的精力，影响了工作的速度和效率，给医院整体医疗质量的提高带来了负面影响。

1.9 停电导致的系统运行及数据丢失的问题

基层医院大多没有备用的发电机，一旦遇到停电，那一切须使用系统运行完成的工作必将受到极大的影响，特别是收治病人的各个环节及临床医师病历的完成，甚至可能导致部分数据的丢失。

2 对 策

2.1 加强职业道德教育，端正各科室医师的工作态度。让每一位医师知道病历书写是自己应尽的职责和义务，不是为科室或者为别人，而是为自己，以良好的心态正确对待自己的日常工作。

2.2 加强对《中医电子病历书写规范》及系统软件的培训学习。让所有医务人员了解电子病历，接受电子病历，充分利用电子病历，在熟练掌握规范各项要求及系统软件各项操作技能的同时，自觉主动按要求完成病历中的各项记录，充分发挥规范在临床诊疗工作中的规范及指导作用，为医院及患者造福。

2.3 重视岗位技能训练。加强各科室专业人员业务知识的学习，采取多种形式提高广大专业人员的技术水平，练就专业技术人员扎实的基本功，面对各项具体工作时真正做到胸有成竹，从而高质量地完成病历中的各项记录。

2.4 强化各级医师的责任意识，认真履行岗位职责。尽管基层医院人手紧，工作忙，但是，作为上级医师，都有修改、指导下级医师的义务，再苦再累也得抽时间完成自己职责范围内的事情，不得有任何的理由和借口。

2.5 重视各种病历资料的保管工作。病历资料是一份十分重要的法律文书，其完整性尤其重要，无论是我们以电子化形式上交医院的部分，还是以纸质形式完成保留的部分，都同等重要，医院内各相关部门的人员都应以同样认真负责任的工作态度来完成并保管上述病历资料。

2.6 认真落实《医疗核心制度》，规范临床诊疗行为。医疗核心制度执行的到位与否是衡量一个医院是否规范及上档次的重要标志之一，医疗核心制度对医疗机构的每一项具体工作提出了具体的要求，只要医院严格按制度落实各项具体工作，那么，医院的整体工作也就做好了。

2.7 系统软件的开发应充分结合临床工作的实际，尽量简化操作流程。简化操作步骤，减轻临床医师的工作负担，让广大的临床医师能有更多的时间集中精力考虑患者的诊治过程，在提高临床疗效上下功夫，提高医疗质量的同时为患者提供高质量的医疗服务。

2.8 发电机的配备。作为实施电子病历管理的医院必须配备发电机，减少因停电带来的一切不利影响，以此保障停电时院内系统的正常运行，处理病人的各个环节及医师各项记录的完成不受限制，同时减少医疗纠纷的发生。

中医电子病历的实施给临床工作带来了极大的方便，是医院管理科学化和医疗质量提高的重要手段，但是，作为新生事物，还需要应用过程中不断改进和完善。本文就我院实施过程中出现的一些实际问题谈点个人的粗浅看法，恳请各位同道批评指正。

[1] 中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发(2010)29号.

[2] 中医电子病历基本规范(试行)[S].国中医药发(2010)18号.

R197.3

C

1671-8194（2010）35-0341-02

云南省弥勒县中医医院（652300）