系统性红斑狼疮伴1型糖尿病和肾小管酸中毒1例

李德强 裴海峰 陶 凌

1 第四军医大学西京医院内分泌科（710032）

2 第四军医大学西京医院心血管内科（710032）

1 病例资料

患者女性，23岁，因“面部蝶形红斑6个月，血糖升高伴乏力20余天”于2006年10月入院。患者于2006年3月无明显诱因出现发热、畏寒，颜面部皮疹，光过敏，头昏及全身肌肉关节疼痛，以“感冒”对症治疗；6月份出现口腔溃疡、呕吐、脱发、头痛，且皮疹增多，扩散至双上肢及前胸，日晒后皮疹颜色加重，给予中药治疗，症状有所缓解；8月份出现高热及频繁抽搐，随机血糖11.2mmol/L，给予普通胰岛素治疗，效果不明显；入院前20d，肌肉及关节疼痛加重，乏力明显，行走困难，口腔溃疡加重，大小便困难；入院前10d，卧床不起。

既往史：无肝炎、结核及其他传染病史，无明确有害物质接触史及特殊用药史。家族史：否认风湿病家族史。体检：营养差；面部蝶形皮疹，双上臂皮肤不规则色素脱失，前胸及背部散在皮疹和色素脱失；前额小面积脱发，双侧眉毛脱失，阴毛腋毛皆无；口腔黏膜溃疡，舌红苔剥脱；颈略抵抗；心率100次/分；全身肌肉均有压痛，四肢肌力4级弱，腱反射亢进。实验室检查：血常规：WBC 1.76×109/L，HGB 80g/L，余（-）。尿常规：pH 9.0，比重 1.005，尿蛋白定性 2+；24h尿蛋白定量1.3g。血钾2.8mmol/L，血钠128.8 mmol/L，血氯100 mmol/L，CO226.1mmol/L。ALT 89，AST 73，白蛋白 32.2。自身抗体系列：ANA 1∶1280+、SSA 3+、S-M 3+、SSB 3+、U1-nRNP 3+、，rib 2+、RO-52 3+；血沉54mm/h；胰岛素抗体5.0%，GAD及ICA（-），循环免疫复合物9.3μg/mL（0～1.5），IgG 2001.6mg/dL（870～1700），IgE 781IU/mL（110～410），C328.4mg/dL（65～135），C42.25mg/dL（13～35）；抗O、CRP、RF正常。OGTT试验显示：胰岛素和C肽低分泌，1型糖尿病，HbA1c 8.6%，胰高糖素 646.2pg/L（参考值0～200）。血气分析：pH 7.22，BE -7 mmol/L。肾功放免五项：尿β2-MG＞500ng/mL（＜160），IgG 8.2μg/mL（＜5.5）。氯化铵负荷试验阳性。胸片显示心影大，心胸比约0.61，左室大。心电图示T波改变，心脏B超显示少量心包积液。诊断：系统性红斑狼疮、1型糖尿病、低血钾型远端肾小管酸中毒。

治疗经过：糖尿病明确诊断后应用短效人胰岛素6U、8U、10U，三餐前皮下注射，中效人胰岛素6u睡前皮下注射，3d后血糖平稳。自身抗体结果回报后，加用醋酸强的松80mg（每天1次），环磷酰胺0.6g（每周1次），同时给予活血及营养心肌治疗。1周后调整醋酸泼尼松为60mg（每天1次），硫酸羟氯喹片200mg（每天3次）。2周后，患者出现低血糖，调整短效人胰岛素剂量为4U、4U、6U，停用中效人胰岛素。3d后仍出现低血糖，停用短效胰岛素，继续服用醋酸泼尼松60 mg（每天1次），硫酸羟氯喹片200mg（每天3次），未用降糖药物，患者血糖正常。 4周后，复查血钾3.9mmol/L，血钠139.1mmol/L，尿常规pH 6.0，比重1.015，24h尿蛋白定量0.12g，C3 54.2mg/dL（65～135），C4 8.3mg/dL（13～35），循环免疫复合物2.1μg/mL，胰高血糖素 22.3pg/L，胰岛素释放试验：空腹、餐后1h、2h、3h血糖（mmol/L）分别为3.8、6.7、5.6、5.1，胰岛素（mIU/L）分别为7.5、31.3、19.4、14.2，C肽（ng/mL）分别为1.6、5.8、3.6、2.9。随访2年，期间服用醋酸泼尼松15mg（每天1次），未用降糖药物，复查OGTT试验正常。

2 讨 论

1型糖尿病是以胰岛β细胞破坏与胰岛素绝对缺乏为主要特征的疾病[1]，绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，抗体浸润胰岛可引起免疫反应，从而导致胰岛β细胞破坏。有学者对确诊的485例系统性红斑狼疮患者进行随访，仅发现3例合并1型糖尿病（0.62%）[2]，可见系统性红斑狼疮并发1型糖尿病的发病率较低，而本个案就是其中1例。1型糖尿病治疗措施非常有限，除了饮食及运动控制外，主要以补充外源性胰岛素为主。本案例患者的糖尿病继发于自身免疫病，所以治疗原发病有利于1型糖尿病的治疗。糖皮质激素一直被认为是治疗系统性红斑狼疮最重要的药物，需要终生服药。但糖皮质激素能促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原含量，升高血糖。患者在糖尿病发生前并未使用糖皮质激素，提示患者1型糖尿病发生与应用糖皮质激素无关。患者患系统性红斑狼疮后并发1型糖尿病，提示糖尿病发生与狼疮活动密切相关。患者GAD、ICA、IAA阴性，患者造成胰岛素缺乏的可能原因是狼疮活动期免疫攻击胰岛β细胞，造成胰岛素分泌减少，胰高糖素升高，导致糖尿病；同样，狼疮活动期免疫攻击肾小管，导致肾小管酸中毒。

初发糖尿病患者通过外源性胰岛素强化治疗可部分改善胰岛β细胞功能，但其具体途径不详[3]。在胰岛素治疗的基础上给予大剂量糖皮质激素并未引起血糖升高，二者共用2周后却出现了严重低血糖，此时停用胰岛素，血糖能够维持正常。分析胰岛结构后可知，胰岛中有多种内分泌细胞：A细胞分泌胰高血糖素，可使血糖升高；B细胞分泌胰岛素，可使血糖降低；D细胞分泌生长抑素，可抑制生长激素、胰高血糖素及胰岛素分泌。这3种激素协同调节血糖水平，并通过旁分泌方式调节3种细胞的分泌。1型糖尿病时，细胞间的正常关系遭到破坏，β细胞减少或缺如，导致A细胞周围组织液中仅有少量或没有胰岛素，A细胞抑制减弱，分泌增强，引起高胰高血糖素血症，胰岛功能紊乱，从而使血糖水平进一步升高。住院治疗期间，胰高糖素下降了近30倍，而胰岛素分泌恢复正常，提示治疗抑制了胰高糖素的分泌，而这种抑制可能会增加胰岛素的分泌，有利于血糖水平的改善。同时免疫抑制剂的应用，改善了胰岛β细胞的破坏进程，对胰岛细胞间新的平衡的建立可能起到重要作用，而肾小管酸中毒的改善也可能有利于1型糖尿病的治疗。在随后的两年随访中，醋酸泼尼松15mg（每天1次），临床症状控制稳定，血糖正常，提示患者的1型糖尿病和肾小管酸中毒可能是系统性红斑狼疮活动期的一种继发性病变，免疫抑制治疗可能是1型糖尿病的病因学治疗手段。本个案提示1型糖尿病如果继发于其他疾病，治疗原发病是治疗1型糖尿病的关键。

[1]Lidar M,Braf A,Givol N,et a1.Anti-insulin antibodies and the natural autoimmune response in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2001,10(2)：81-86.

[2]Cortes S,Chambers S,Jerrnimo A,et a1.Diabetes mellitus complicating systemic lupus erythematosus-analysis of the UCL lupus cohort arid review of the literature[J].Lupus,2008,17(11)：977-980.

[3]Weng JP,Li YB,Xu W,et al. Effect of intensive insulin therapy on-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes： a multicentre randomised parallelgroup trial[J].Lancet,2008,371(9626)： 1753-1760.