标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析

李建国 李 琳 胥国锋

内蒙古乌海市乌达区中心医院神经外科（016000）

目前在创伤性疾病中，最高病死率的疾病为重型颅脑损伤，位列所有此类疾病之首，其中致死，致残的主要原因为重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、严重脑水肿、恶性高颅压等。自2007年2月起，乌海市乌达区中心医院采用标准外伤大骨瓣开颅术救治了36例重型颅脑损伤患者，效果显着，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

乌海市乌达区中心医院手指的患者中，重型颅脑损伤患者，自2007年2月开始，合计36例，男患者14例，女患者22例；年龄最小的18岁，最大的72岁，平均年龄45岁。其中车祸致伤22例，砸伤及打击致伤7例，高出落下致伤3例，跌伤4例。在36例患者中，浅、中度昏迷13例，深昏迷23例。GCS评分＞8分5例，6～8分19例，3～5分12例。有33例患者出现术前脑疝，其中，超过2h事件的脑疝患者达16例。环池缩小及消失的病理分别为22例和9例，有5例患者出现弥漫性脑肿胀，出现伴硬膜下血肿患者24例，9例患者硬膜下血肿并脑内血肿，另有3例患者患有硬膜外血肿伴硬膜下血肿（血肿量为30～140mL，中线结构移位均＞1cm）。

1.2 手术方法

36例全部采用采用江基尧[1]介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅标准外伤大骨瓣减压术治疗，切口自颧弓上耳屏前 1cm处起，自耳廓上面向后上方至顶骨正中线延伸，然后向前沿正中线至前额部发际内2～3cm处。顶部骨瓣成形需旁开正中线矢状窦 2～3cm，并常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，骨窗大小为12cm×14cm。如病情迅速发展，需要先进行颞肌下减压术，然后迅速切开头皮，分离分离颞肌，颅骨钻孔，切开硬脑膜，将硬膜外或硬膜下血性液排出，随后进行外伤大骨瓣减压术开颅。确保硬脑膜敞开，清除硬膜下血肿及部分失活脑组织并彻底止血。术中发生急性脑膨出患者5例，CT检查结果显示，有3例患者有对侧及内侧迟发性血肿，手术清除。其他2例急性脑膨出的患者，采用过度换气、手法压迫，速静脉滴注20%甘露醇的方法进行了处理，缓解了脑膨出。

1.3 6例合并伤治疗患者入院时经发生休克，诊断陛胸、腹腔穿刺抽出血性液体的有4例；对这6例患者先行采用抗休克治疗，通过补液、输血、扩容及止血等一系列综合治疗后，进行颅脑损伤手术前，先纠正患者休克症状。对那4例患者颅脑手术时，同时进行剖胸、剖腹探查与开颅清除血肿手术。4例患者合并四肢骨折者首先使用石膏固定骨折部位，进行骨折手术复位，需等待患者脑部病情稳定后，再择期实施。

2 结 果

36例术中5例发生急性脑膨出。存活25例（72.2%），死亡11例（27.8%）。以GOS评分为依据，6例患者恢复良好治愈，14例患者中残，4例患者重残，2例患者植物状态。

3 讨 论

3.1 在重型颅脑损伤患者中，病死率及致残率非常的高。因此在影响患者预后的重要因素中，原发损伤、继发损伤以及手术方式的选择都对其有影响，难以控制的颅内压增高，是造成重型和特重型颅脑损伤患者死亡的重要原因。减压性手术是国内外对重型颅脑损伤患者治疗过程中常用的治疗手段。而在控制颅内压增高的主要手段中，标准外伤大骨瓣减压术能的起到良好效果，尤其对于对称性额颞顶脑挫裂伤患者最为适用[2]。关永春等[3]也认为标准外伤大骨瓣减压术显着优于常规骨瓣开颅术的恢复良好率。常规骨瓣开颅术中，致残率、脑膨出发生率明显较高。在有效减低患者病死率和致残率方面，而行标准外伤大骨瓣减压术时术野好、便于止血、能迅速解除侧裂区血管压迫，从而减轻脑干受压及利于脑疝复位。

3.2 手术的适应证

在病患者中，以下几种情况，适宜使用标准外伤大骨瓣开颅减压术的患者有以下几种情况：①以额颞顶部（叶）损伤为主的重型颅脑损伤患者；②意识障碍明显，伴有瞳孔变化的严重对冲性颅脑损伤患者；③CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位＞0.5cm以及侧裂池、脑基底池消失；④颞后、顶枕部颅内血肿或脑挫裂伤不宜选择此术式。

由于此手术操作时间较长，出血可能较多，创伤面大，所以对于存在严重合并伤、具有不稳定生命体征及休克现象患者不可贸然使用。对于双瞳孔散大固定，血压不升的患者禁用手术。标准外伤大骨瓣手术易导致迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。术后可能会出现脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、颅内感染及癫痫等并发性症状。

3.3 术中急性脑膨出的原因及处理

在所有重型颅脑损伤患者中，由于明显的脑肿胀，术中引起急性脑膨出的风险极高，处理起来很困难。一旦发生急性脑膨出，预后极差，处理困难，病死率高达70%[4]，因此在手术治疗中，关键是前瞻性预防和有效减压。对于术中可能发生脑膨出现象，我们根据患者受伤机理、临床表现、影像学表现等总结如下：①由于剪力和冲伤，致使对侧侧裂血管受撞于蝶骨嵴，使血管扩张，静脉回流出现障碍，形成急性单侧大脑半球脑肿胀的患者。②伤后长时间脑疝，卡压累及脑干血管运动中枢，致使血管麻痹扩张，脑血容量增加，脑组织肿胀者。③术中见硬脑膜张力高，质地硬，脑搏动微弱或消失者。④伤后深度昏迷，治疗后仍加重，出现双瞳孔散大者。⑤经CT扫描发现脑挫裂伤、脑肿胀严重的患者，三脑室、 基底池受压变小或消失，中线移位＞1cm，而血肿占位效应却很小，骨窗片提示有颅骨骨折并 与硬膜中动脉走行交叉者。⑥年龄偏大者和酒醉患者。⑦伤后出现低血压、低氧血症的，会因二氧化碳的蓄积引起脑组织中大面积细胞内外水肿，导致术中急性脑肿胀者。术前如现有以上征象，要高度关注并预防在术中发生急性脑膨出至死亡，提前做好各种预防措施。特别注意要充分考虑到要达到术中减压，清除血肿的目的，同时又要照顾到需要在术中环节颅内压，尽可能避免由于脑血流骤增和急性脑膨出现象，减轻再灌注性损伤，减少脑组织和血管的继发性损害对于术中急性脑膨出预防和治疗方面，采用标准外伤大骨瓣减压术，能纠正低血压和低氧血症，手术清除迟发性血肿，硬脑膜网状启开等都有显着作用。通过运用上述发放，本组急性脑膨出患者，脑膨出得到部分缓解。影响重型颅脑损伤患者手术治疗的因素有手术时间、方式，患者年龄、原发并发伤情的严重程度等。术中脑组织膨出骨窗造成处理上的极大困难，是导致该类手术疗效欠佳的主要原因。在考虑术中止血、减压及对脑干侧向减压作用方面，标准外伤大骨瓣减压术是优选方案，并能有效减少减压窗脑组织的嵌顿和膨出。对于有脑疝及有脑疝形成趋势者，为提高救治成功率，降低病死率和致残率，应积极考虑标准外商大骨瓣减压术治疗。

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,11(6)：381.

[2]沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(5)：384-385.

[3]关永春,赵宝钢.大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的比较[J].中华神经外科杂志,2006,22(9)：530-531.

[4]刘锋利.重型颅脑损伤中急性脑膨32例治疗分析[J].实用医学杂志,2005,21(4)：398-399.