107例颅内动脉瘤夹闭术后患者在ICU的护理管理

王惠君 廖媛媛 程蕾

(川北医学院附属医院 四川南充 637000)

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起,发病率居于脑血管意外病人的第三位,仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。动脉瘤破裂常致病人残废或死亡,幸存者仍可再次出血。神经外科先驱Dandy在1937年就成功地进行了颅内动脉瘤夹闭术,但由于条件限制,大多数患者仍采用保守治疗,从20世纪60年代开始,通过大量研究及临床实践,目前在显微手术下夹闭颅内动脉瘤已经成为处理颅内动脉瘤的金标准。护理人员在患者术后管理中发挥着重要的作用,为了减少术后并发症的发生,增加手术成功率,提高患者的生存质量,我科颅内动脉瘤夹闭术后初期患者都转入神经外科ICU治疗,因此对神经外科ICU的护士提出了更专业的要求。我科2009年1月至2010年1月神经外科ICU收治107例颅内动脉瘤夹闭术后的患者,经过精心的治疗与护理,特别是重视对几个重点环节的护理管理,取得了满意的效果,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2009年1月至2010年1月收住我科ICU的107例患者,其中男59例,女48例,年龄23～72岁,平均年龄47.5岁,全部患者经过脑血管造影(DSA)检查确诊为颅内动脉瘤,其中前交通动脉瘤35例,后交通动脉瘤32例,大脑前动脉瘤11例,大脑中动脉瘤13例,大脑后动脉瘤3例,小脑后下动脉瘤4例,多发性动脉瘤9例。107例患者均以蛛网膜下腔出血为首发症状入院,有明显头痛、呕吐85例,突发意识不清或偏瘫22例。出血后Hunt-hess分级,1级15例,2～3级70例,4～5级22例。

2 治疗方法与结果

本组病例均在全麻及显微技术操作下用特制的动脉瘤夹行动脉瘤蒂夹闭术,术后在常规补液、止血、抗炎、脱水等对症处理的基础上给予3高治疗(高血容量、适当提高血压,维持高渗透压)结果:发生颅内出血8例,2例死亡,2例因经济原因放弃治疗,4例第二次行血肿清除术或去骨瓣减压术后好转,恢复良好;合并中、重度血管痉挛39例,及时给予改善循环,抗血管痉挛等治疗,症状得到了有效控制。随访3～15个月,生活完全自理者89例,出现肢体功能障碍,需协助生活者11例,长期植物状态3例,死亡4例。

3 护理

3.1 术后全麻未清醒期的护理

手术结束后,麻醉药物对机体的作用仍将持续一段时间。在此苏醒过程中,意识的观察尤为重要。瞳孔是反映意识的窗口,瞳孔大小、对光反应灵敏度是及时了解患者有无颅内出血的有效手段。护士应掌握瞳孔观察的技巧。如果术后4h患者意识仍未好转,应及时通知医生进行进一步检查,寻找原因,给予及时处理。生命体征的监测,术后应每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压;严密观察肌力、肌张力、病理反射等的变化。

绝对卧床休息,给予去枕平卧位,头偏向一侧(最好偏向健侧)。在严格无菌操作下连接各种引流管,并妥善固定,保持引流管通畅,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,观察引流液的量、颜色、性质并准确记录,24h引流量超过500mL,应适当抬高引流袋,防止过度引流和颅内压过低,引流液的颜色由浅变深或引流液浑浊,应及时报告处理,脑脊液引流袋每日更换,严格无菌操作。注意观察伤口敷料情况,发现异常及时处理。

加强呼吸道的管理:吸痰,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、分泌物引起误吸、窒息。保证有效给氧,患者全麻尚未完全清醒,氧气吸入2～4L/min。放有通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除。

做好基础护理,如口腔护理,每日2～3次,皮肤护理,每2小时翻身拍背,建立床头翻身卡,加强肺部护理及大小便的管理,防止并发症的发生。

3.2 预防颅内再出血的护理

颅内出血是脑手术后最危险的并发症,多发生在24～48h内,如果发现和处理不及时可导致脑疝,危及生命。颅内出血病人往往有意识改变,表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。

术后应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,每30分钟观察1次,若病人意识由清醒转入昏迷、双侧瞳孔不等大、对侧肢体偏瘫、血压升高、脉搏和呼吸减慢,可能发生脑水肿或颅内出血,及时报告医生,并作好抢救或再次手术清除血肿的准备工作。

避免增高颅内压的因素,保持监护室的环境安静,光线柔和,空气清新,各种操作集中进行,进食速度不宜太快,以防呛咳。保持大便通畅,鼓励病人多饮水、多食新鲜的蔬菜水果。便秘时可给予缓泻剂或开塞露,必要时低压灌肠。预防感冒,避免过度用力打喷嚏及咳嗽。清醒病人避免情绪激动,控制不良情绪,给予心理安慰,保持心态平稳。烦躁者可应用束缚带,必要时遵医嘱给予镇静剂,高血压病人将血压控制在适当的水平,切忌血压忽高忽地。

3.3 预防脑血管痉挛的护理

动脉瘤破裂脑血管痉挛发生率为40%～60%,并且手术操作亦有可能加重脑血管痉挛,一旦发生脑血管痉挛,将持续2周左右,预防和治疗脑血管痉挛是术后重要的治疗和护理措施。

使用钙离子拮抗剂尼莫地平对抗血管痉挛有一定疗效,但在应用时应注意:(1)避光保存,输注时使用避光注射器和延长管;(2)输液方式选择持续微泵泵入,以维持有效的、恒定的血药浓度,有利于发挥疗效;(3)保持输注通畅,防止管路脱落、扭曲等;(4)注意观察其毒副作用,观察病人有无面红、心率增快、低血压、恶心等,并及时处理,注意配伍禁忌。

“三高疗法”是目前预防动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的有效方法之一,包括血压调控、维持高血容量、维持高血液稀释,术后的血压调控非常重要,血压变化可引起脑灌注量的改变,而诱发脑血管痉挛,术后应严密观察和控制血压,收缩压控制在130～150mmHg,有高血压者,目标控制在基础血压下降20%～30%,降压需缓慢进行,能有效防止和减轻脑血管痉挛的发生。

3.4 帮助患者安全渡过水肿期的护理

脑手术后均有脑水肿反应,术后3～7d是脑水肿高峰期,由于颅内压增高,清醒病人常表现为搏动性头痛,严重时伴有呕吐,在护理上应特别注意。

意识清醒、血压平稳的病人宜抬高床头15～30°,头下不宜垫枕头,有利于颅内静脉回流,减轻术后脑水肿。

脑水肿期需依赖脱水剂、激素治疗降低颅内压,缓解头痛,,脱水剂和激素的使用应注意在24h内合理分配,使用脱水剂后,尿量增加,要注意维持水、电解质的平衡,还要注意额外丢失,如气管切开、脑室引流、呕吐、高热、大汗等的丢失应酌情补足,定期监测电解质、血气分析,准确记录24h出入液量。

脑水肿高峰期因脑组织缺氧及皮层运动区受激惹易发生癫痫,癫痫发作时,应报告医生,及时给予抗癫痫药物控制,肌肉注射苯巴比妥和地西泮,并立即给予持续静脉滴注抗癫痫药物;癫痫持续状态时可静脉缓注地西泮10mg,发作停止后改用丙戊酸。保证病人足够的睡眠,避免情绪激动,以免诱发癫痫,给予氧气吸入,保持呼吸道通畅,呼吸道严重梗阻时,给予气管内插管,指导病人保持情绪稳定,癫痫发作时应注意保护病人,避免意外受伤,病人未清醒之前不可喂水和进食,以免导致吸入性肺炎和窒息发生,并注意保暖,防止感冒,同时观察发作时表现并详细记录。

3.5 预防感染的护理

由于病人自身抵抗力受损,药物导致体内菌群失调(如抗生素),特别是气管切开、气管插管及使用呼吸机的病人,容易发生呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染及血管相关性感染。在危重病人中,肺炎是常见的致死性的感染。是ICU病人导致死亡的常见病因之一(病死率高达30%～40%)。ICU护理人员必须采取措施控制感染。

一般方法:在接触病人前后和接触病人污染物品以后,应常规洗手;床单元应每天用含氯消毒液的抹布擦洗,地板用含氯消毒液的拖把拖地;每天定时进行三氧机空气消毒。定期进行空气监测。

合理使用抗生素,达到减少院内耐药细菌的产生。各项操作严格执行无菌技术。加强呼吸道的的管理，及时排除呼吸道内的异物、分泌物,保持呼吸道通畅,方法有:清醒病人帮助学会有效咳嗽,护理人员用手叩打病人的胸背部,可使分泌物松脱而排出体外。痰液粘稠不易引流时,可给予雾化吸入,祛痰药,及时吸痰,气管切开的病人按气管切开常规护理。

4 结语

随着显微外科技术、设备、麻醉、影像学的不断进步,颅内动脉瘤手术风险在不断下降,确立了动脉瘤手术夹闭这一金标准的牢固地位。但是,颅内动脉瘤,特别是巨大动脉瘤仍是当今人类致死、致残常见的脑血管病。此类疾病手术前后的护理,特别是手术后ICU的护理对保证疗效有其特别重要的意义。

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