慢性硬膜下血肿的CT征象分析

赵善成

广州市番禺区石楼人民医院（511447）

慢性硬膜下血肿（CSDH）多好发于中老年人，是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤后3周以上出现症状者，其发生率约占颅内血肿的10%[1]。目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。其临床表现为头痛、呕吐、记忆力下降、偏瘫、麻木等，因其外伤史不明确、临床表现不典型等原因，常被误诊为颅脑肿瘤而延误了最佳治疗时机。该病如能及时明确诊断和手术，效果满意。CT检查对于确诊本病有肯定价值，其于CT影像上可表现为高密度、等密度、低密度及混杂密度影。本文对广州市番禺区石楼人民医院2007年6月至2009年6月收治的无明显外伤史的慢性硬膜下血肿患者的CT表现进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者25例，均为广州市番禺区石楼人民医院收治的慢性硬膜下血肿患者，无明显外伤史，后经手术病理证实。其中男性15例，女性10例，年龄65～82岁，平均年龄（69.2±4.3）岁。临床表现：患者症状多在颅内压增高时出现，头痛、恶心、呕吐者23例，记忆力、理解力及智力迟钝3例，偏瘫3例，单侧肌力减退18例（其中左侧肌力减退10例，右侧肌力减退8例），双侧肌力减退1例，失语、神志恍惚9例。

1.2 误诊疾病

临床首诊时误诊为脑肿瘤4例，脑血管意外3例，老年性痴呆2例，脑动脉硬化2例，神经官能症1例，偏头痛1例。

1.3 扫描方法

该组25例患者，经病史收集、临床查体后均行头颅CT检查，CT扫描采用GE公司PROSPEED Sx ADVANTAGE机型。扫描参数：120kV，100～130mA，扫描时间为2s，矩阵512×512。向上连续横断扫描，层厚与层距均为10mm，以听呲线为基线向颅侧扫描10～11层，增强扫描采用人工经肘静脉注射80mL 60%泛影葡胺。其中9例因病灶呈等密度而加行增强扫描，16例进行CT平扫。分析统计CT图像表现。

2 结 果

该组患者术前均作出正确的CT诊断。手术及CT定位下颅骨钻孔抽吸可见血肿呈酱油色液体。

2.1 直接征象

①血肿部位：血肿均位于额颞顶部，血肿位于左侧15例，右侧8例，双侧2例；额顶部15例，额部4例，顶部2例，颞顶部2例，两侧额顶部1例，两侧额部1例。②密度：与血肿下方大脑皮质密度接近，CT值为30～45Hu；等密度9例，低或略低密度4例，混杂密度12例，其中10例上部为低密度区，下部为高密度区或等密度分层，分界欠清的现象。③大小：以血肿最大层面为准，分析血肿形态，长径12～15cm（平均13.3cm），高径1.5～4.5cm（平均3.1cm），宽径1.4～2.8cm（平均2.5cm）；④形态：以血肿最大层面为准，分析血肿形态，该组患者棱形19例，新月形6例。

2.2 间接征象

23例单侧性者，脑中线普遍向健侧偏移，患侧脑室受压变窄17例，消失6例，对侧侧脑室扩张1例，灰、白质界面内移、脑皮层内移26例。侧脑室前角受压后移，侧脑室后角受压前移，患侧脑沟、裂消失。脑灰白质界面及脑回不同程度的内移。

2.3 增强扫描表现

9例等密度灶行静脉团注增强后，其中7例见血肿包膜线，血肿边缘出现高密度的条或点状强化影。2例皮层下静脉显影且内移，脑灰、白质界面内移与脑皮层内移显示更为清晰。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100～300mL，出血来源主要是外伤后的大脑表面汇入矢状窦的桥静脉撕裂或静脉窦破损渗血，血液缓慢流入硬膜下腔，同时蛛网膜脑脊液进入，致使血肿呈等密度表现[2]。本病多发于老年人，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，当遇到轻微惯性的作用时，脑与颅骨产生相对运动，导致出血。本文中患者均在60岁以上，一般无明确外伤史或仅有轻微外伤史，不易引起患者注意。该病如能及时明确诊断和手术，效果满意。在临床工作中一般常规CT平扫即能作出正确诊断。

硬膜下血肿大多发生于中老年人，常与外伤有关，但本组有7例无明显外伤史，占18.4%。SSDH临床上发生率相对较低，其血肿形成较为缓慢，病程中可有较为明显的中间意识好转期，此时浓缩的血红蛋白未完全溶解或部分溶解，CT扫描显示高密度或高、低混杂密度为主，基本能做到及时明确诊断，尽早手术清除血肿，预后良好。CSDH多由于皮质小血管或桥静脉损伤引起，血液流入硬膜下间隙，由于血量有限，当时可无明显症状，3周后血肿周围形成纤维囊包裹，病灶内胶体渗透压较脑脊液高，故脑脊液易通过包膜渗入囊内，血肿体积随之增大，造成脑组织受压而出现症状。CT扫描多见为低密度或等密度区。等密度的CSDH并不少见，因其病灶CT值同周围脑组织相等或相近，故CT不易诊断。尤其双侧的等密度血肿，中线结构无移位，诊断更困难。也可通过CT扫描的间接征象分析：①透明隔、第三脑室和松果体移位。②脉络丛移位。③病侧侧脑室受压，对侧侧脑室扩大。④病侧脑沟、侧裂池变小、消失。对间接征象不明显的薄层等密度血肿极易漏诊，其主要原因有：①血肿范围小，其间接征象缺乏。②血肿密度与临近脑组织接近，难以分辨其轮廓。③血肿被颅骨伪影所掩盖。④阅片不仔细。⑤对病史了解不详细。对可疑等密度硬膜下血肿的患者，如有下列情况之一者，应进一步作MRI检查：①有头痛、呕吐、复视、视神经乳头水肿。②局限性癫痫、偏瘫、截瘫、失语。③精神失常、记忆力和理解力减退。④震颤、痴呆、性格改变。头颅CT是诊断硬膜下血肿的可靠方法，诊断及时明确与预后有密切关系，充分结合临床资料，了解CT诊断的局限性，才能得到更好的诊断结果。

本文结果表明CT影像以单侧多见，23例，占92.0%；双侧少见，2例，占8.0%。多表现为颅骨内板下梭形、新月形形低密度区，在不同的阶段出现高、低、等、混合密度的诸多变化，可表现为高、等或混杂密度，还可表现为上方为低密度，下方为高密度，增强扫描见血肿边缘出现线状或点状强化影，为血肿邻脑表面小血管强化所致[3]。CT诊断可依靠常规CT平扫后分析影像特点，有无占位表现，白质推挤征，侧脑室有无改变及结合临床近期有无轻微外伤历史，侧脑室前角受压后移，侧脑室后角受压前移，患侧脑沟、裂消失。脑灰白质界面及脑回不同程度的内移即能作出正确的诊断。对于一些诊断有困难的病例可使用增强扫描，注入造影剂后血肿边缘出现点状或线状强化，从而显示血肿轮廓，明确诊断[4-6]。

综上所述，CT扫描图像显示是诊断血肿的有效方法，其能作出及时而准确的诊断。ISH是硬膜下血肿在血肿演变过程中一种特殊表现形式，因其CT值与脑实质相似，经验不足易漏诊，尤其双侧血肿更易漏诊。因为双侧ISH的存在，难以在CT图像上反映出来ISH所产生的占位征象，如脑室受压变形、中线结构移位等，如果双侧ISH较小时（即血肿的最大厚度较薄），更不易见到占位征象。在本组病例ISH中，CT诊断漏诊2例，漏诊血肿的最大厚度均＜0.5cm，这些漏诊血肿在随后的MRI检查中得到确诊。

[1]邓江川,王志平.等密度慢性硬膜下血肿的CT诊断[J].基层医学论坛, 2005,9(1)：52.

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[3]陈义禄.老年慢性硬膜下血肿113例的诊断和治疗[J].中国老年学杂志,2005,25(4)：401-402.

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[5]葛小兵.陈政民.等密度硬膜下血肿的CT诊断(附15例分析) [J].罕少疾病杂志,2008,15(4)：48-50.

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