乳腺癌保乳术后背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建手术的手术期护理

沈海萍

(杭州市第一人民医院 浙江杭州 310006)

乳腺癌是一种女性常见的恶性肿瘤,近年来,许多早期乳腺癌患者选择保乳手术。然而,即便是保乳手术也会造成患乳的明显变形,给患者身心造成伤害[1]。而利用背阔肌肌皮瓣即刻修复乳房外形可以弥补这一缺陷[2]。我院于2007年3月至2008年11月对15例乳腺癌患者施行乳腺癌保乳手术及背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建术,效果满意,现将手术护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例已婚、已生育女性患者,平均年龄(43±9)岁,病灶位于左侧9例,右侧6例。患者均经术前穿刺病理或术中冰冻切片确诊为乳腺癌,临床分期为I期～IIa期。所有患者都有强烈保留乳房外形愿望,行乳癌保乳术＋部分背阔肌肌皮瓣转移乳房重建术,平均手术时间(7±3)h。

1.2 手术方法

1.2.1 保乳乳癌根治术 全麻后取平卧位手术医生根据肿块大小形状,设计岛状皮肤切口,保留乳头。切取患乳肿块所在处约1/4象限,分别标记上、下、乳头侧、尾侧、基底侧后,送快速冰冻切片,报告切缘无肿瘤累及。依次清扫淋巴组织,彻底止血。用温灭菌蒸馏水反复冲洗创面,用无菌薄膜巾粘贴封闭术野创面。

1.2.2 切取背阔肌皮瓣 改健侧卧位,术者设计背部皮岛及背阔肌切取范围。切取部分背阔肌及其表面的皮岛,从腋下打通皮下隧道,将带蒂背阔肌肌皮瓣经隧道转移至前胸。背部术野充分止血后,置负压引流管2根并固定。拉拢背部皮瓣,用5-0Prolene线缝合皮肤。无菌敷贴保护切口后,用棉垫加压包扎。

1.2.3 乳房重建 于腋下置负压引流管一根从患侧下胸壁引出,将背阔肌皮瓣塑形后固定于患乳缺损处。用5-0Prolene线缝合皮肤。伤口盖无菌敷料后用胸带包扎固定。

1.3 结果

15例手术均获成功,重建乳房外形效果好,住院天数平均为(19±7)d,术后未发生转移皮瓣坏死或感染,1例发生切口局部红肿延迟愈合,14例患者一期愈合。患者对重建乳房满意度100%,随访2～21个月,无局部复发和远处转移。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 乳腺癌给患者带来极大的心理痛苦,使病人产生焦虑、消极心理。因此,巡回护士应与患者进行沟通,给予心理疏导和支持。并向患者及家属讲解手术的优越性和重要性,帮助患者正确认识乳房重建术的效果和预后,鼓励其正确对待。列举手术成功的范例,使患者充满信心,积极主动参与治疗、护理及术后的康复锻炼。

2.1.2 物品准备 检查电刀,吸引器及无影灯的完好备用状态,准备常规乳腺癌手术器械以及充足的敷料和一次性物品外,还需特殊物品准备:乳癌重建器械包1个,带吸引彭氏电刀2把,特殊缝线(4-0可吸收肠线,5-0可吸收肠线,5-0Prolene线),温蒸馏水(40～42℃),用于测量的尺子,分规,消毒记号笔1支,薄膜巾,负压引流瓶,气囊导尿管,各种固定体位垫。

2.2 巡回护士护理

2.2.1 建立静脉通路 仔细核对患者,做好心理护理。选择22号套管针在患者下肢建立静脉通路,确保输液通畅。调节适宜的温度(24～26℃)和湿度(40%～60%),注意病人的保暖。协助麻醉师完成麻醉后进行留置导尿。

2.2.2 手术体位的摆放 巡回护士应根据手术要求随时调整手术体位。行保乳乳腺癌根治术时,患者取平卧位,患侧上肢外展90°,患侧肩下垫薄软枕充分暴露腋窝,健侧肢体放于体侧。行背阔肌肌皮瓣切取时,采取健侧卧位,健侧腋窝下垫一胸枕,以能伸入一拳为宜,以防手臂腋神经、血管受压,腰部垫一软枕,两侧用大沙袋固定,两膝间垫一软枕,髂部、膝部分别用压脚带固定。乳房重建时,再取平卧位。安置体位后再次检查患者各部位的肌肉受压情况,特别是颈部、肩部肌肉有无受压,头部是否放正。体位的摆放应以顺应呼吸和循环的功能,以患者安全舒适的前提下充分暴露手术野,便于手术的顺利进行。

2.2.3 感染的控制和预防 乳房再造失败的主要原因是术后感染[3],因此手术应安排在百级洁净手术间。手术的整个过程中要严格执行无菌操作。巡回护士应做好充分准备,尽量减少人员外出和走动,各项操作动作要轻,所有整理工作术后进行,以免影响手术间的净化效果。限制参观人数。加强无菌技术督促,坚持原则,任何人发现或被指出有违反无菌操作时,必须立即纠正。遵医嘱术前30min给予抗生素,术中4～6h追加1次。

2.2.4 严密观察病情 密切注意手术进展,及时提供动态信息,第一时间提供手术中所需物品。严密观察生命体征和血氧变化,注意静脉输液以及导尿管的通畅,注意术中出血情况,及时调节输液速度,并随时做好输血准备。术中随时正确的调节灯光,同时保证电刀吸引器的正确使用。

2.3 器械护士护理

2.3.1 完善的术前准备 术前查阅书籍,熟知手术步骤,做到胸有成竹,才能在术中主动熟练的配合,保证手术顺利进行。术中所需物品应准备充分并处于功能良好的备用状态,以缩短手术时间,减少危险及感染的发生

2.3.2 严格执行查对制度 提前15min钟洗手,与巡回护士认真清点器械物品的数量及完整性,并做好准确的记录。协助医生消毒铺巾。术中准确传递器械,管理器械台。该手术有2个切口,所需器械物品较多,特别是特殊缝线的针特别小,容易丢失,因而器械护士因妥善放置,仔细清点,做到心中有数,手术结束后要认真查看手术野,再次清点器械物品。

2.3.2 严格执行“无瘤”原则[4]由于手术顺序是从“瘤区”过渡到“无瘤区”,在“瘤区”手术结束前要用大量的温蒸馏水冲洗浸泡术野,以其温热低渗作用破坏脱落的癌细胞,以防癌细胞的种植。在“无瘤区”手术开始前,器械护士不但要求手术人员更换无菌衣及手套,还需更换敷料及器械,以防癌细胞从“瘤区”带入“无瘤区”造成医源性播种。

2.3.3 严格执行“无菌”原则 由于手术创面大,时间长,加上术中需多次更换体位,使手术创面受细菌污染机会增加。一旦发生术后感染会造成患者额外的痛苦,延长愈合时间,甚至会导致手术失败及影响患者的生命。因此,器械护士术中必须严格区分有菌无菌的界限,保持无菌布类的干燥,保护切口,一切可疑被污染的物品一律更换,暂时未用的器械加盖无菌布单。在第一次变换体位时,我们先采用无菌薄膜巾阻隔手术创面,后再搬动体位,使创面得到很好的保护。

3 小结

背阔肌肌皮瓣乳房重建是解决乳房缺失的主要方法,其意义不仅在于恢复女性完整的形体美,更重要的是体现在患者心理方面的满足。此手术需要对2个部位进行手术,术中需要3次变换体位,对巡回护士和器械护士的配合要求较高。术前做好患者的心理护理[5],摆放体位时注意神经肌肉损伤;做好充分的器械、物品准备,术中严格遵守无菌、无瘤原则,台下变换体位要熟练到位,台上密切注意手术进展,得力配合,以保证手术顺利的完成。

[1]孙乐英,谷迪丹.50例乳腺癌患者手术后心理状态的调查及对策[J].护理与康复,2007,6(6):421～422.

[2]韩久卉,张英泽.乳癌术后乳房再造的基本理论与进展[J].河北医药,2003,25(11):803～805.

[3]石松魁,郎义方.乳腺癌术后即时乳房再造[J].中华整形烧伤外科杂志,1995,11(4):253～254.

[4]李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作[J].中华护理学杂志,2003,38(7):583～584.

[5]章虹霞,陈超萍.带蒂背阔肌皮瓣转移行乳腺癌保乳手术的配合[J].中华护理杂志,2005,40(3):231～232.