动脉瘤破裂导致的外侧裂血肿的诊断与治疗

范文海 张井东

1 内蒙古自治区扎兰屯市中蒙医院脑外科（162650）

2 吉林大学第一临床学院神经外科（130021）

由颅内动脉瘤破裂出血所致的颅内血肿临床多见，致死致、致残率高。本人将内蒙古自治区扎兰屯市中蒙医院与吉林大学第一医院自2007年3月至2009年8月收集的由动脉瘤破裂所致侧裂区血肿23例资料整理，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性10例，女性13例，年龄46～65岁，平均56岁。15例有不同程度意识障碍，8例表现为突发剧烈头痛、恶心及呕吐，其中4例有中间清醒期，4例突发右侧肢体瘫痪，脑膜刺激征6例，癫痫发作2例。Hunt-Hess分级Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。

1.2 影像学检查

入院后均行颅脑CT扫描，3例患者首次CT扫描仅表现为侧裂区蛛网膜下腔出血后病情加重，再次行CT扫描发现已形成侧裂区血肿。采用多田公式计算血肿量：最大血肿量为70mL，最小为25mL。20例患者经DSA或CTA检查明确诊断，发现大脑中动脉瘤19例，后交通动脉瘤4例。

1.3 手术方法及术后处理

23例患者均采用翼点入路，术中充分解剖侧裂池及脑底池，尽量减少牵拉脑组织，少量清除侧裂内的血肿，先暴露载瘤动脉近端及动脉瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，处理完动脉瘤后，尽量清除侧裂内的血肿。术中避免损伤大脑中动脉的分支，给予罂粟碱盐水冲洗，术后给予尼莫地平静脉滴注，以防止脑血管痉挛。17例患者弃骨瓣减压，6例正常还纳骨瓣。

2 结 果

23例患者均急诊行开颅动脉瘤夹闭及血肿清除术，并根据术前状态以及术中所见颅内压情况决定是否还纳骨瓣，术后2例患者出现脑梗死，经抢救后好转。根据格拉斯哥预后评分本组Ⅱ级2例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ级5例。

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂出血多表现为自发性蛛网膜下腔出血，但部分动脉瘤破裂还可以造成颅内血肿。对于无明显高血压病史者，侧裂区血肿多为动脉瘤破裂所致。Shimoda等[1]首先提出大脑中动脉瘤破裂常导致侧裂区血肿。随后Yoshimoto等[2]也报道了一组由颅内动脉瘤破裂导致颅内血肿的病例，也发现绝大部分侧裂区血肿是由大脑中动脉瘤破裂造成的。Tokuda等[3]统计了500余例颅内动脉瘤破裂出血的患者，发现约有一半的颅内血肿是由大脑中动脉瘤破裂造成的，且大脑中动脉供血重要功能区，破裂出血后果严重，及时得当处理十分关键。

颅内血肿的发生位置和动脉瘤的位置、动脉瘤体的指向都有关系。若动脉瘤顶与软脑膜粘连紧密，且蛛网膜下腔内血块的形成阻碍了出血的扩散，则出血也很容易进入脑实质内形成脑内血肿。侧裂区血肿多见的原因可能由于侧裂池较宽阔，出血易于弥散、积聚在侧裂池内形成血肿有关。本组23例侧裂区血肿，其中大脑中动脉瘤19例，后交通动脉瘤4例，与此相符。后交通动脉瘤若瘤体指向侧裂池方向，也易造成侧裂区血肿，但往往同时累及鞍上池和脚间池。

对于突发的侧裂区血肿，首先应想到有颅内动脉瘤破裂的可能，原则上应行DSA检查确诊。对于病情危重的患者，当CT扫描怀疑存在颅内动脉瘤时，可直接行CTA检查，CTA可清晰显示直径＞3mm的动脉瘤，并可显示瘤颈的宽度、瘤体的指向和载瘤动脉的关系，360°旋转图像三维重建，能更好地显示动脉瘤的形态、大小和周围结构，可以方便快捷的诊断动脉瘤，尤其是＞3mm的动脉瘤，3D-CTA完全可以等同于DSA[4]，3mm以下的动脉瘤，DSA优势明显。我们这组病例有3例发病急骤、出血量较大、出现脑疝早期表现，术前未行DSA和CTA检查，但考虑为动脉瘤破裂出血的可能性很大，直接行开颅行血肿清除术，术中发现动脉瘤予以手术夹闭。

确定颅内动脉瘤后，其治疗的重点是如何避免再出血。对于表现为侧裂区血肿的动脉瘤患者，出血后短时间内出现昏迷或病情加重，多是由于血肿直接压迫所致，并非出现脑血管痉挛，对于此类患者，早期进行血肿清除、动脉瘤夹闭手术，既可以防止动脉瘤再次破裂出血，又清除了血肿，解除了对周围脑组织的压迫，本组20例患者急诊行DSA或CTA检查，确诊后急诊行血肿清除、动脉瘤夹闭手术，3例直接手术术中确诊动脉瘤。术后出现迟发型血管痉挛也与预后直接相关，术后常规应用抗血管痉挛药物，如尼莫同注射液、盐酸法舒地尔注射液以及改善微循环药物，但是仍然不能完全防止血管痉挛的发生，这也是世界范围内整个神经外科的难题之一。我们的经验是手术时尽量清除血肿，术中用稀释的尼莫同盐水充分清洗术腔，必要时可用罂粟碱盐水冲洗术野。术后常规应用抗血管痉挛药物。

对于动脉瘤的手术时机目前仍有争论，Kassell等[5]认为颅内动脉瘤初次破裂后，25%～30%的患者可因再出血而死亡。因此，尽早手术方可有效防止再出血的发生。早期手术清除血管壁周围的积血，是预防脑血管痉挛的有效方法。对于病情危重的动脉瘤破裂出血患者是否应急诊手术，目前尚有争议。国内有学者认为Ⅲ～Ⅳ级脑动脉瘤破裂伴脑内血肿者应积极早期手术，Ⅴ级患者不宜手术。笔者主张动脉瘤确诊后尤其伴有侧裂血肿者应尽早手术。

本组均采用翼点入路，术中脑池的解剖与脑脊液的释放很关键，可减少对脑组织的牵拉，同时可降低血肿部分清除后术中动脉瘤破裂出血的概率。清除血肿减压时，因动脉瘤常指向血肿腔，所以在血肿内寻找动脉瘤会增加术中动脉瘤破裂的危险性，应清除部分血肿，减压后沿侧裂入路寻找动脉瘤。不能轻率的先清除大量血肿，否则容易牵拉动脉瘤造成再次破裂。

[1]Shimoda M,Oda S,Mamata Y,et a1.Surgical indications in patientswith an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysm[J].J Neurosurg,1997,87(2):170-175.

[2]Yoshimoto Y,Wakai S,Satoh A,et a1.Intraparenchymal and intrasylvian haematoma secondary to ruptured middle cerebral artery aneurysms:prognostic factors and therapeutic considerations[J].Br J Neurosurg,1999,13(1):18-24.

[3]Tokuda Y,Inagawa T,Katoh Y,et a1.Intracerebral hematoma in patients with ruptured cerebral aneurysms[J].Surg Neural,1995,43(3):272-277.

[4]王辉,石德金,李文盛等.3D-CTA与DSA在诊断和治疗颅内动脉瘤中的比较[J].中山大学学报,2008,29(6):733-736.

[5]Kassell NF,Drake CG.Timing of aneurysm surgery[J].Neurosurgery,1982,10(4):514-519.