妊娠期高血压并发脑出血的临床观察

赵国华

湖南省临澧县人民医院（415200）

孕妇在妊娠期间的高血压疾病是在妊娠期间特有的一类疾病，是导致孕产妇包括围生儿死亡的一个关键的原因。重度妊高征可并发脑出血，导致孕产妇肢体障碍甚至死亡，尤其当平均动脉压≥140mmHg易出现血管破裂而出血[1]。妊娠期高血压疾病并发脑出血病情危重，对孕产妇及围生儿的生命会造成极大的威胁。本文对湖南省临澧县人民医院从2002年初至2009年初收治的32个妊高征并发脑出血的病例的临床资料进行了系统的分析。

1 资料与方法

1.1 资料

本组患者33例，年龄24～41岁，平均（27.5±2.8）岁；孕龄31～41周，平均（34.5±2.6）周；在研究中初产妇22例，经产妇11例；其中有过高血压病史的有16例，具有妊娠期高血压疾病家族史的有9例；经过产科的诊断为重度子痫前期的患者有25例，子痫的有8例；有曾经发生过脑出血的症状，产前的有17例，分娩中4例，产后13例；入院的所有患者都进行了头颅CT的检查，检查结果呈现出血肿位于右基底节区有15例患者，左基底节区的有16例，这其中的6例是出现合并硬膜下出血；其出血量为10～50 mL，平均（24.2±2.6）mL。基本上全部的病患都出现明显的浮肿、高血压和蛋白尿，而且都存在着颅内压增高的现象和体征，伴有头痛、眼花、呕吐、胸闷、恶心以及持续上腹不适等的不良反应。另外，观察还发现病患全部都有程度不同的意识障碍、失语、肢体功能障碍等现象的存在；其中有嗜睡状况的有6例，浅度昏迷的有8例，瞳孔不等大、对光反射迟等的患者有4例；其血压≥21.3/14.6kPa，蛋白尿++～++++，伴有颗粒管型；33例患者均有视网膜小动脉痉挛，18例视神经乳头水肿，16例视网膜出血和渗血；所有患者均巴彬斯基征阳性。

1.2 方法

确定是否手术是根据CT确诊后的意识状态及颅内出血量的大小来决定的，对于＞20mL的血肿，并且意识障碍在昏睡或昏迷，其格拉斯格评分处于3～8分的患者必须立即进行手术救治，手术之前要采用硫酸镁来控制患者的血压，保持其血压在140/90mmHg的程度，并且在妇产科的协助下，进行胎心搏动的监测，施行出血侧颅内血肿清除术，敞开硬脑膜去骨瓣进行减压。对于一些胎龄已经＞36周的患者，在进行胎儿成熟度的检查时提示胎儿已经处于成熟的程度并且其胎盘功能的检查提示胎盘功能正在减退的患者，在进行颅内血肿清除的同时可以进行剖宫产。

2 结 果

本组患者治愈9例，好转21例，死亡3例。开颅清除血肿22例，脑室体外持续引流9例。手术2例患者术后意识障碍在10d好转，3～6个月后患者肢体功能障碍均不同程度好转，1例术后死亡；2例脑干出血经抢救无效死亡。另有2例患者遗留永久性偏瘫，1例失语。剖宫产25例，会阴侧切加胎头吸引7例，自然分娩1例，婴儿存活22例。

3 讨 论

在进行产科临床的研究中，子痫前期、子痫并发脑血管意外是其严重的并发症，是导致患者死亡的最主要的原因，有关的文献资料曾报道过其发生率为0.8%[2]。妊高征并发脑出血的原因是子痫前期患者血管痉挛，血管内皮细胞受损，血管渗透性增加，可有少量血液渗出到血管外。当血压增高，平均动脉压＞140mmHg，脑血管失去自动调节功能，血流量随体循环压力而波动，血压高时血流量多，血压低时血流量少。当血流量增加、血管内压力增高时可使已经受损的血管破裂。如有脑血管畸形时脑出血比单纯妊娠高血压疾病可能性更大。这是因为妊娠期高血压疾病的病患的血管壁对压力性扩张的耐受阈比较低，极其容易发生血管性的受损，严重的会引发血管破裂或者灶性出血的情况。并且由于脑部的小动脉不断持续的痉挛，无论是脑组织还是血管壁都存在缺血缺氧的状况，血管的完整性遭到了破坏，于是当压力增高时酒容易导致破裂出血，形成高血压脑出血[3]。在目前看来高血压性脑出血的病死率和致残率都是脑血管患者中最高的一种疾病[4]。妊高征并发脑出血的诊断依据是在妊娠高血压疾病基础上出现前驱症状头痛或颈项部疼痛、眩晕、鼻出血等。继之出现突然意识障碍，昏迷、强直阵挛性抽搐、呕吐、呼吸深而慢或快而不规则或呈潮式呼吸，血压明显升高，收缩压可超过200mmHg。有明显脑膜刺激症状和偏瘫、感觉障碍、失语、瞳孔不等大、对光反应阳性、共济失调等局部神经系统体征。辅助检查有血尿和蛋白尿。CT及MRI是明确诊断的重要手段，但危重时患者无法搬动，又无床旁CT或MRI设备时诊断较困难，正确的神经系统检查及B超、眼底检查可协助诊断。但需要注意的是，上述症状和体征不具有特异性，且常同时有其他器官出血，因此观察其他器官出血对脑出血有预见意义[5]。最早的出血征象之一是血尿，本组33例病例均有血尿，且呈进行性加重。视网膜出血表明妊高征进入失代偿期，也是脑出血的早期表现[5]。如果患者多次反复出现鼻出血或其他部位出血征象，也要及时检查，提示临床医师要密切观察患者病情变化，以防脑出血发生。对于妊娠高血压疾病患者入院时要作神经系统检查，检查生理反射是否存在、有无病理反射。病情进展中如可疑脑出血时应作系统辅助检查，协助分析颅内病变及定位，可疑蛛网膜下腔出血可作腰穿。

由于妊高征脑出血时常和脑组织缺血缺氧合并存在，加重脑损伤，为降低母婴病死率，减少远期残疾率，所以应尽早手术治疗，以解除占位效应，在清除血肿后去骨瓣减压，降低颅内压，防止脑水肿，避免脑疝形成，早期手术解除占位效应可避免脑细胞的凋亡发生[6]。本组开颅清除血肿22例手术，只有1例死亡，其他患者术后意识障碍在10d好转，3～6个月后患者肢体功能障碍均不同程度好转，说明手术效果较好。所以我们认为有以下条件者，可行手术治疗：一般情况较好，心、肾等功能检查后无明显的障碍，颅内压增高，内科治疗达不到好的效果或治疗之后病情恶化，脑疝早期无深度昏迷、脑干受累、瞳孔散大等的危险体态特征；小脑出血，并且血肿的直径超过了3cm大小、其出血量已经超过10～15mL；还有第四脑室受压的患者，脑叶出血，并且血肿超过30～40mL时行手术治疗。妊高征合并脑血管脑出血的预后与出血部位和出血量有关，如出血在延髓中枢可有呼吸、心跳骤停，如出血量多，也可引起明显颅内压升高和脑疝形成，也可突然死亡。

[1]黄醒华.妊高症并发症的诊治[J].中华医学杂志,2004,84(10):15-20.

[2]韦迪岱,郑少英,黄柒金.妊娠期高血压疾病并发脑出血35例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(16):2206-2207.

[3]赵有发,张远明,梁维邦.妊娠高血压综合征合并脑出血的临床治疗[J].临床神经外科杂志,2008,5(2):97-98.

[4]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:525-531.

[5]魏增华,国庆英,贾敬俊.妊娠高血压综合征并发脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(1):79-80.

[6]Bahr M.Live or let die-retinal ganglion cell death and survivalduring development and in the lesioned adult CNS[J].Trends Neurosci,2000,23(10):483.