自体股骨头结构性植骨全髋关节置换治疗髋臼后壁骨折①

庞家省 杨英年

(广西省玉林市骨科医院 广西 玉林 537000)

髋臼骨折是常见的高能量损伤,尤其是髋臼后壁骨折出现骨缺损、骨不连、畸形愈合、髋关节脱位,将不可避免继发创伤性关节炎。全髋关节置换对髋臼骨折后创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死,髋关节脱位或半脱位是最佳选择[1]。在髋臼后壁缺损的基础上重建一个稳定,具有正常解剖功能的人工关节,是骨科领域中一项挑战性的手术。我院自2001年4月至2009年4月共16例髋臼后壁陈旧性骨折并创伤性关节炎、髋关节半脱位行自体股骨头结构性植骨、全髋关节置换,取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例,男14例,女2例。年龄25～60岁,平均年龄40岁。所有病例皆为髋臼后壁骨折,其中伴髋关节半脱位5例。有12例曾行切开复位内固定术,但都出现骨折移位及骨不连。4例未行手术治疗,下蹲时出现髋关节脱位。多有不同程度的疼痛、跛行、髋关节功能障碍等临床症状。本次手术前均行骨盆前后位、髋骨斜位、闭孔斜位X线检查及CT检查,有脱位的术前行股骨髁上牵引。术前Harris评分平均为42分。

1.2 手术方法

手术皆采用后外侧入路,先把股骨头颈截除,12例曾行切开复位内固定患者尽量拆除内固定,切除骨不连的髋臼后壁及髋臼周围疤痕、关节囊,显露髋臼缘,清除原后壁附着处的骨痂、疤痕,显露正常骨质。把髋臼用髋臼锉打磨,将去除软骨面的股骨头颈修整成与骨缺损处吻合,暂用2枚克氏针固定于髂骨上,再用髋臼锉打磨匹配,然后拔克氏针用2枚全螺纹松质骨螺钉固定。再安装髋臼假体,尽量用螺钉把其固定于髋臼上,股骨侧也采用非骨水泥假体。术后行股骨髁上牵引6周,并于术后1周、6周、3个月、6个月、1年行拍片检查,定期复查,了解有否假体松动。

2 结果

本组术后随访8～98个月,平均随访44个月。X线片显示植骨块与受体骨愈合,髋臼假体位于正常解剖位置。患者髋关节功能和生活自理能力改善,15例不需辅助工具行走,能行走楼梯及下蹲。有1例因股骨假体松动,轻跛行。1例术后15个月后出现低毒感染,服抗生素后疼痛减轻,需扶拐行走,拒绝旷置及翻修。按Harris 评分[2],优(>90分)4例,良(80～89分)10例,尚可(70～79分)2例,差(<70)无,优良率为87.5%。

3 讨论

3.1 手术适应证

(1)髋臼后壁骨折内固定术后髋关节半脱位或脱位。(2)髋臼骨折后继发创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死,伴有严重的疼痛和功能障碍时,全髋置换术是最佳选择[3]。髋臼后壁骨折后,一般告予切开复位内固定,很少在骨折早期即行人工全髋关节置换,因为置换后的关节在长期疗效上远逊于正常的髋关节,且易出现感染、假体松动、下沉、骨溶解等并发症。本组患者皆为髋臼后壁陈旧性骨折,12例内固定术后出现骨折移位、骨不连,其中1例合并脱位,4例未行手术治疗有髋关节半脱位,都有不同程度疼痛、跛行、髋关节功能障碍,自体股骨头结构性植骨人工全髋关节置换为治疗的唯一选择。

3.2 术前准备

术前应拍骨盆前后位、股骨侧位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片,并行CT检查了解髋臼后壁骨折移位、骨缺损、异位骨化及有否感染等情况,注意检查血沉、CRP以排除感染,如术中怀疑感染,快速冰冻切片检查,确诊感染后仅能取内固定,不能行关节置换。特别注意术前有否坐骨神经损伤,坐骨神经对二次损伤非常敏感,如术前有神经损伤,术中再次轻微损伤会导致严重后果。

3.3 手术方法

常规采用后外侧入路,内固定物取出,各有利弊。内固定物留要体内,可以磨损、腐蚀、出现化学反应,引起坐骨神经痛及影响植骨愈合,如与假体接触,可致假体不稳,甚至松动[4]。尽量取出内固定物,骨不连的后壁及骨化组织,如内固定取也困难,不影响以后操作可以保留。紧贴头颈后上方进入关节,并注意在坐骨大切迹前方操作,虽二次手术受疤痕影响,仍不易损伤坐骨神经。把股骨头颈切除后充分显露髋臼及髋臼后上方骨盆外侧壁,便于自体股骨头颈回植重建髋臼。

3.4 骨缺损的处理

髋臼后壁骨折为节段性缺损,清除骨折块,疤痕、骨化组织后,骨缺损较大,影响全髋关节置换,朱晨等[5]认为髋臼顶或髋臼前、后壁缺损较大,影响髋臼的稳定,必须进行结构性植骨,重建髋臼的稳定性,临床中何时应用结构性植骨主要以术中对髋臼假体覆盖率的判断为依据。一般认为髋臼覆盖>80%时仅在其外上方进行颗粒性植骨;覆盖为70%～80%时,可根据累及髋臼负重区的情况选择颗粒或结构性植骨;覆盖<70%时则为结构性植骨。本组16例皆为后壁骨折,覆盖率在50%～70%之间,须行结构性植骨。移植骨来源一般分为异种骨、同种异体骨和自体骨3种,异种骨由于免疫排斥反应太大及成骨作用弱已很少使用,同种异体骨有免疫源性、骨诱导因子少、潜在疾病传播危险,且与宿主骨融合时间长等缺点,一般在自体供骨困难的情况下才考虑。本组病人因全髋关节置换须截下股骨头颈,能提供充足的骨量,取材方便,无排斥反应,植骨易愈合等特点,是髋臼骨折后全髋关节置换结构性植骨的首选。1973年,著名的骨科医师Harris WH在为1例先天性髋臼发育不良患者行全髋关节置换中,首次使用患者的股骨头进行骨移植[2]。从此自体股骨头广泛应用于髋臼节段性缺损重建。有学者认为,在髋臼骨缺损采用自体股骨头作结构性植骨能获行很好的愈合,中、长期随访结果满意,固髋臼假体松动而行翻修的情况低于10%,即使翻修也由于前次手术植骨而使手术变得简单[6～7]。

3.5 假体选择

假体选择最重要的依据是骨的质量,患者的年龄,内固定方式以及植骨方法等也是主要的参考依据[8]。一般年龄>65岁,多采用骨水泥假体;年龄<65岁,骨质量好,骨床为宿主骨或部分自体骨移植,假体植入后稳定,选择非骨水泥假体;年龄<65岁,但骨的质量差,有严重骨质疏松选择骨水泥假体;大块异体骨植骨,涉及负重区,选择骨水泥假体。目前多数学者认为节段性缺损植骨后髋臼假体与宿主骨有效接触面积>50%,可选用非水泥假体。本组患者年龄25～60岁,骨质量好,无明显骨质疏松,并且采用自体股骨头结构性植骨,髋臼覆盖率在50%～70%之间,较好的保存骨盆的骨量,为以后翻修打下良好的基础,且髋臼固定可靠,无须骨水泥固定,亦不必用髋臼加强环、双叶髋臼等特殊假体,皆选用非骨水泥假体。

4 术后处理

术后预防性使用抗生素7～14d,胶管引流24～72h,患肢置于托马氏架上股骨髁上外展牵引6周,早期进行髋关节屈伸功能锻炼。术后6个月后X线检查植骨块基本愈合,假体无松动后部分负重行走。

本组16例术后髋关节功能良好,生活能自理,虽有1例股骨假体体松动和另1例低毒感染而跛行,总体治疗效果满意。髋臼后壁骨折治疗失败后并骨性关节炎采用自体股骨头结构性植骨全髋关节置换是重建髋关节功能的一种很好治疗方法。

[1]杨静,裴福兴,沈彬.髋臼骨折后的全髋关节置换初步疗效观察[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(2):109.

[2]Harris WH,Crothers O,Oh I.Total Hip Replacement and Femoralhead Bone-grafting for Severe Acetabular Deficiency in Adults[J].J Bone Joint surg,1977,59(9):752～759.

[3]Osterman AL.The double crush syndrime.Orthop[J].Clin North America,1988,19:147.

[4]Joh M. Dealing with post-traunmatic arthrosis of the hip[J].Orthopedics,2001,24:867.

[5]朱晨,孔荣.髋臼形态对全髋置换的影响[J].中国矫形外科杂志,2007,15(8):1236.

[6]Bobak p,Wroblewski BM,Siney PD,et al.Chanley Low-friction arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysplasia of the hip.The 10 to 15 year results[J].J Bone Joint surg Br,2000,82:508～511.

[7]Spangehl MJ, Berry DJ, Trousdale RT,et al.Uncemented cetabular components with bulk femoral head antograft for acetabular reconstuction in developmental dysplasia of the hip:results at five to twelve years[J]. J Bone Joint surg Am,2001,83:1484～1489.

[8]Means C,John H VEL YVIS.Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture[J].J Bone joint surg(Am),2000,82:1382.