带蒂股前外侧皮瓣的临床应用

申练兵 谭俊铭 王朝阳 苏加向 邢顺民 廖腾

(中国人民解放军第九八医院骨六科暨全军创伤修复中心 浙江湖州 313000)

随着显微外科的发展及显微技术的飞跃提高,吻合血管的游离股前外侧皮瓣自徐达传［1］,罗力生［2］等对其解剖与临床应用研究的报道以来,已被广泛应用于肢体软组织缺损的修复,均取得了较满意疗效。在解剖学基础上,利用以膝外上动脉为蒂的逆行股前外侧皮瓣［3］,和利用带蒂股外侧皮瓣顺行旋转修复髂部褥疮也已广泛应用于临床［4～5］,我科自2003年3月至2007年11月,应用顺行股前外侧皮瓣修复髂部褥疮4例和应用逆行股前外侧岛状皮瓣或股皮瓣移植修复膝部或小腿中上段软组织缺损9例,获复满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组13例,男7例,女6例,年龄16～72岁,3例为外伤性脊柱骨折伴截瘫后股大粗隆部褥疮,1例为老年糖尿病患者因营养差,股骨颈骨折后长期卧床后髂部褥疮溃疡面,7例为车祸伤,2例为轮船挤压伤,其中5例为小腿中上段开放粉碎性骨折伴软组织严重缺损,1例为髌前软组织缺损伴髌骨骨外露,1例为小腿上段至膝外侧皮肤严重剥脱伤,软组织缺损面积为6cm×9cm～24cm×13cm,2例为小腿中上段开放粉碎性骨折手术内固定术后伤口感染,皮肤坏死,缺损后骨及钢板内固定物外露。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计

术前应先用超声多普勒血流仪监测找出旋股外侧动脉降支第一肌皮动脉穿支的浅出点(A)和膝外动脉起发始点(B),从腹股沟韧带中点(D)向A点作一连线,其下2/3段即为旋外侧动脉降支的体表投影,将AB延伸至髂前上棘外缘(C点),在皮瓣切取及旋转中,若顺行修复股骨粗隆部,则以A点为旋转点,AC为轴线设计皮瓣,A点设计在皮瓣的中上部,其中皮瓣2/3应在A点以下的大腿远侧;若切取逆行股前外侧皮瓣,则以B为旋转点,AC为轴线设计皮瓣,其中皮瓣2/3应在B点以上的大腿近侧。

2.2 皮瓣切取

先作皮瓣近端前缘切口,从股直肌与股外侧肌间隙进入,在股中间肌表面,找到旋股外侧动脉降支主干,进一步向远端皮瓣切取,确认由肌间隙浅出或股外侧肌近肌间隙缘浅出的至皮瓣的第一肌皮(或肌间隙)穿支和第二、三穿支。作皮瓣后缘切口,从阔筋膜(髂筋束)表面向前掀起皮瓣,并在旋股外侧动脉降支发出第一穿支前切断,并结扎降支血管,若行顺行皮瓣,则切取方法同吻合血管的游离股前外侧皮瓣法,解剖和游离血管穿支在皮瓣的中上部,将皮瓣顺行旋转移至受区,修复软组织缺损的创面。若行带蒂逆行股前外侧皮瓣,按前面游离和解剖出第二或第三穿支血管后,再顺旋股外侧动脉血膝外上动脉分离至髌骨外上缘,将皮瓣完全游离仅以血管皮蒂相连,血管蒂保留宽度约2～3cm,血受区做一宽松明道,将皮瓣旋转后,血管蒂皮蒂缘与明道两缘皮肤间断缝合,若直接将明道皮拉拢缝合,则皮下血管蒂张力过大,势必造成蒂部受压,影响皮瓣血供及血流。供区创面直接闭合困难者可游离植皮。

3 结果

本组4例顺行皮瓣和9例逆行皮瓣全部存活,1例面积24cm×13cm为最大皮瓣者远端血运较差,出现部分坏死,经给予拆除远端部分缝线后,给予加强换药及抗炎后,皮下肌瓣存活,给予表面植皮。经随访12～36个月,供区无明显功能障碍,受区功能较满意,皮瓣质地优良外观较好。

4 讨论

4.1 皮瓣的血供特点

带蒂股前外侧皮瓣顺、逆行转移的必要条件是有足够长的血管蒂。旋股外侧动脉降支发出的皮支是股前外侧皮瓣的营养血管,主要皮支的外径、血管解剖和位置较恒定［6］。旋股外侧动脉降支的外侧支(即浅支)与膝上外侧动脉的筋膜皮肤穿支在体表组织层中丰富的动脉吻合网,是逆行股前外侧岛状皮瓣的解剖学基础,膝外上动脉解剖位置恒定,直径较粗且膝关节及国窝其它动脉外径粗大,数目恒定的关节支及其邻近的肌关节支血管与髌周皆形成丰富的动脉吻合网［7］,同样肌皮瓣的静脉回流也通过这些丰富的伴行静脉及吻合网络完全。

4.2 手术注意事项

(1)术前应调理患者的全身情况,注意改善患者的全身营养状况,特别是老年患者,调整好患者的基础疾病,如血糖控制在正常范围。加强创面的清创和换药,控制好感染。

(2)因股前外皮瓣肌皮支血管有一定的变异率［8］,无疑增加了手术的难度,故手术前应用Doppler定位找出旋股外侧动脉降支第一肌皮动脉穿支的浅出点和膝外上动脉的起始点,有利于根据创面大小在皮瓣顺、逆行转位进对血管蒂长度的精确设计,另逆行转位时旋转点尽可能不低于髌外缘2cm,以便保留更多的降支血管与膝周血管的吻合支,保证皮瓣有充足的血供。

(3)股前外侧岛状皮瓣的血供以第一穿支为最主要,以皮瓣面积小时,分离其中较粗大的第一穿支即可,当面积较大时,特别是逆行转位时,应在设计皮瓣时将三个穿支都包括在内,若术中发现皮瓣旋转半径不够长时,可切断第二、三穿支,以皮瓣近端第一穿支为营养血管,仍可保证皮瓣的存活,且血管蒂旋转180°后,增加了血管蒂的长度[9]。

(4)对于逆行股前外侧皮瓣最大面积的研究,目前认为面积设计在25cm×15cm左右较安全［10］,且根据创面的需要可将皮瓣设计成椭圆形、菱形或半月形。

(5)在解剖游离逆行血管蒂时,对旋转股外侧动脉降支血管束的筋膜鞘或股袖也应一并适量保留切取,使血管束行以更好的被保护,减少了对血管的刺激,保证皮瓣远端丰富的血运。

4.3 皮瓣出现坏死原因分析及对症处理

(1)该皮瓣的主要血供是旋股外侧动脉降支的几条穿支,特别是皮瓣近端的第一股皮动脉穿支,在切取皮瓣时可能因术者毫无目地的分离、解剖组织,将供血皮瓣的血管穿支切断,导致影响充足的血供,易致皮瓣坏死,故术中须首先找到股前外侧动脉降支和皮瓣近端的第一肌皮穿支,然后沿血管蒂仔细解剖,勿损伤肌支,且尽可能保留肌支,同时携带股袖纤维。

(2)皮瓣在旋转移位后,由于蒂部过紧、扭曲和受压,经与周围皮肤缝合后,皮瓣蒂部的血管受压,张力增高,故影响血供及回流,特别是静脉回流障碍是带蒂皮瓣旋转移位后皮瓣坏死的主要原因［11］,对于大面积的皮肤软组织缺损创面时,因皮瓣切取后,可能因皮肤及肌肉纤维的回缩,皮瓣面积与术前设计有误差致不够面积覆盖创面时,强行将皮瓣远端与皮肤缝合,致远端张力增高,皮瓣静脉回流受阻,必然出现皮瓣部分或全部坏死。故术前除了根据创面粗确设计好皮瓣大小外,术后更须严密观察皮瓣血运。争取早期发现,早期处理,如早期给予减张,拆除皮肤受压或张力较高部分缝线,解除压迫,使皮瓣恢复良好血运。也有术中发现明显静脉危象时,将皮瓣原位缝合1周后再转移,也较好的解决了静脉回流障碍的问题［12］。

4.4 皮瓣特点及临床应选择

优点是该皮瓣切取较容易,血供可靠,不牺牲主要血管,蒂部长度选择余地大,可向各个方向转移,肌皮瓣抗感染能力强,易于成活,属局部皮瓣,手术简单,就近选材,转移的组织与受区相近。病人体位创造,无需断蒂,更不需显微外科技术,手术安全,成功率高。缺点是供区大腿切口长,供区创伤大,影响美观,且遗留大腿外侧局部感觉缺失,但对于顺行修复股骨粗隆部软组织缺损,皮瓣厚薄适中,外形满意,无需二期皮瓣整形修薄,对于膝部及小腿中上段严重的软组织缺损伴主要血管损伤后,逆行股前外侧岛状皮瓣仍不失为较理想的首选方法。

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