Link钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折

蒋笃东 班开洪 肖巍 黄敬 王清朴 王庆华

（四川省科学城医院骨科 四川绵阳 621900）

复杂胫骨平台骨折是较严重的关节内骨折，往往是由高能量损伤所致，关节面均有较严重的压缩与移位，严重影响膝关节的对合、稳定性及运动，按Schatzker分型[1]属Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。我科自2004年3月至2009年5月共收治复杂胫骨平台骨折18例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例病例中男11例、女7例。年龄26～71岁，平均41.2岁。左侧12例，右侧6例，均为闭合性骨折。按Schatzker分型属Ⅳ型 4例 、Ⅴ型 8例 、Ⅵ型6例 。致伤原因 :交通事故11例、高处坠落伤4例，其它3例。18例术前均常规行膝关节正侧位X线片检查及16层螺旋CT三维重建。患者受伤至手术时间6～14d，平均10.4d。术中发现合并有前交叉韧带胫骨附着点撕脱性骨折2例，半月板损伤3例。

1.2 治疗方法

入院后患肢置于Brown氏架上于踝关节中立位行跟骨骨牵引，待肿胀消退、皮肤皱纹出现后择期手术治疗。术中做膝关节前内侧及后外侧双切口,切开皮肤、皮下，切开髌韧带扩张部及滑膜进关节腔，骨膜下剥离胫骨外侧髁及内侧髁，术中探查交叉韧带及半月板，将塌陷的骨折块自胫骨平台外侧撬拨、牵引，初步恢复关节面平整，行多枚细克氏针临时固定，在C型臂透视检查见骨折解剖复位，取自体髂骨植骨，于胫骨近端外侧方行Link胫骨上段解剖钢板内固定，检查固定、复位满意，膝关节内、外侧切口内各置血浆引流管1根，缝合各层。术后适当抬高患肢，术后第1d鼓励病人患肢股四头肌等长收缩、舒张功能锻炼，术后7d逐渐开展膝关节CPM功能锻炼，2周后患肢不负重扶拐下地行走，术后3个月完全负重直至骨折愈合。

2 结果

本组18例均获得随访，随访时间5～18个月，平均11个月，术后切口一期愈合17例，1例术中因皮肤张力高无法直接缝合遂一期行自体植皮术，术后5d部分植皮发生坏死，有小部分骨外露，经清创、换药在术后4周痊愈。本组病例均在术后5～8个月骨愈合，平均6.4个月。根据Rasmussen膝关节功能评分标准[2]，优11例，良4例，可2例，差1例，优良率为83.3%。

3 讨论

随着社会的发展，社会老龄化的加速，交通工具的增多以及建筑业的发展导致的高能量损伤的病例增多，胫骨平台骨折的病理变化越来越复杂，致使治疗更加困难[3]。复杂胫骨平台骨折的手术治疗要尽可能达到关节面无创解剖复位、骨折块固定牢固、良好的植骨支撑以重建干骺端、保持膝关节外侧角及负重力线，从而保证膝关节能早期进行功能锻炼，最大限度的恢复膝关节功能[4]。

3.1 Link胫骨上段解剖钢板在复杂胫骨平台骨折中的应用

复杂胫骨平台骨折往往内、外髁部均有塌陷、分离，骨折粉碎严重，软组织损伤严重，要求选择简单而牢固的内固定装置。Link胫骨上段解剖钢板是根据胫骨表面的解剖形态研制而成的解剖型钢板，术中不需塑形，便可以使钢板与髁、干部更加贴附牢固，它不仅能支撑骨皮质，且近端在同一水平可固定2～3枚松质骨螺钉，因而将解剖复位后的胫骨上段和平台形成完整而坚固的整体，以抵抗手术后早期活动施加于干骺端的负荷，防止平台的塌陷[5]。对于复杂型胫骨平台骨折，一般在胫骨近端外侧方行Link胫骨上段解剖钢板内固定，便可使骨折复位满意、固定可靠，不需要在内、外侧同时置入内固定钢板。因此，Link钢板具有创伤小，牢固可靠，便于早期功能锻炼，骨折愈合时间短，能使切口及软组织的并发症减少，膝关节功能恢复满意。术中要求操作轻柔，避免暴力，螺钉钢板置入争取一次成功，防止反复，避免在胫骨近段前内侧广泛剥离及置板可以有效地降低胫骨平台复杂骨折内固定术后的感染率。

3.2 关节面的解剖复位

Kumar A[6]等临床研究显示，关节面复位满意术后功能恢复良好，关节面复位差者则短期内出现功能障碍，远期易继发创伤性骨关节炎。我们术中进行有限的骨膜外剥离，切口皮肤和软组织进行缝吊，保护好与骨折碎块相连的骨膜和软组织，以关节棘部关节面作为参照，可把前方的骨折块以骨膜及软组织作为铰链而翻开，必要时在胫骨平台下开窗用克氏针将后外侧的骨折撬拨复位，整复关节面，分次用细克氏针临时固定后行C型臂透视膝关节正侧位片了解关节面复位情况。在复位过程中要注意有效的保护骨折处的生物学环境，避免对与骨折块相连的骨膜和软组织造成医源性损害，这也是获得满意复位的重要手段，否则骨折块变成游离后会造成骨折复位困难，较难取得良好的复位效果。

3.3 良好的植骨

复杂胫骨平台髁部为松质骨构成，骨折大多骨折块粉碎、相互分离，当骨折复位后往往骨缺损区域较大，存在骨缺损必须植骨，可大块植骨的的最好大块植骨，然后在植入的大骨块的周围充填骨颗粒；反之，则小块充填植骨。充分植骨可防止平台的塌陷后，已经整复的平台关节面获得轴向支撑力，为术后膝关节功能锻炼提供可靠地生物力学稳定性，术后关节负重才能获得可靠的生物力学基础[7]。

当然，充分的术前准备是手术成功的前提，螺旋CT三维重建在复杂骨折诊断中具有不可替代的诊断价值，可获得骨折的立体图像，能提供病变的空间信息，能更好的显示复杂骨折线及骨块在多维方向上的移位，使人们对骨折形态、分类有更加深入的了解，术者可在术前进行更加充分的准备；选择合适的手术时机是手术成功的根本，伤后7～14d患肢肿胀基本消退，粉碎的骨折块相互间已初步连为一体，此时手术复位相对容易，切口张力减轻，均能一期直接缝合，减少在创伤早期手术的感染风险。

[1]Whittle PA.Fractures of lower extremity.In:Canale TS.Campbells Opertaive.9th ed[J].Mosby st louis:atimes mirror company,1998:2042～2179.

[2]顾立强.胫骨平台骨折的分类和功能评价[J].中华创伤外科杂志，2004,3:323～327.

[3]王伟深,王忠,蒋青.106例复杂胫骨平台骨折的治疗分析[J].国际医药卫生导报,2005,18:49～51.

[4]石光越.复杂胫骨平台骨折67例手术治疗分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）:243～244.

[5]马少云,曹建斌,陈利信,等.林可钢板并植骨治疗胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,18(13):1398～1399.

[6]Kumar A,Whittle AP.Treatment of complex(Schatzaker Type ¢ö)fractures of tibial plateau with circular wire extemal fixation:retrospective case review[J].J Orthop Trauma,2000,14(5):339～344.

[7]郭祥,张寿,张小明,等.胫骨平台骨折内固定治疗策略[J].四川医学,2009,30(1):64～65.