19例拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗

耿军辉 于洪波 肖建欣

(河北省定州市人民医院 河北 定州 073000)

我国是慢性乙型肝炎高发区,母婴垂直传播是慢性乙型肝炎重要的传播途径。HBsAg阳性孕妇所生婴儿出生6个月内有24.3%～45.0%HBsAg阳性。ALT异常乙肝女性患者再生育问题上不只是存在乙肝病毒母婴传播问题,还存在妊娠期肝脏负担加重,有可能导致慢性重型肝炎,甚至出现肝功能衰竭、大出血、腹水、肝性脑病等并发症威胁母婴生命。因此,阻断这一人群的乙肝病毒母婴垂直传播和保证母婴的安全是产科临床上的难点。通过对我院产科收集到的该19例孕妇采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻断乙肝病毒母婴传播效果观察,为解决ALT异常乙肝女性患者生育问题提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2006年1月至2007年6月选择我院产科19例孕期≤12周、HBsAg阳性、ALT在80～500之间、HBV-DNA≥104拷贝/mL的孕妇作为观察对象。该19名孕妇由于ALT持续异常,又有生育要求,对此向患者本人及家属充分交待病情,在不经治疗的情况下乙肝病毒可通过母婴垂直传播感染新生儿,可能导致肝功能恶化,使用拉米夫定可以使ALT正常、HBV-DNA下降,从而保护孕妇肝功能,降低乙肝病毒母婴垂直传播,但拉米夫定对胎儿安全性尚不明确。患者及其家属经考虑后,表示同意并签订知情同意书。

1.2 方法

19例孕妇均给予口服拉米夫定100mgL/d至分娩,孕28、32、36周时肌肉注射乙肝免疫球蛋白200IU,新生儿出生后24h内注射乙肝免疫球蛋白200IU,并按0,1,6月龄接种乙肝疫苗5μg/次,随访至12月龄时检测新生儿出生时和12月龄时的血清乙肝五项(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)。

2 结果

2.1 患者一般情况

19例患者治疗前孕期≤12周、HBsAg阳性、ALT在80～500之间、HBV-DNA≥104拷贝/mL,均符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证[1]。向患者本人及家属充分交待病情,获得知情同意,自愿服用拉米夫定治疗。19例患者经拉米夫定治疗后ALT水平在分娩前均恢复至正常水平,HBV-DNA均降到检测值下限,没有患者在孕期出现病情加重。说明拉米夫定能有效地抑制HBV复制。所有患者在HBV-DNA下降的同时,ALT恢复正常,没有患者在孕期出现病情加重。

2.2 新生儿一般情况

19例产妇所生婴儿19例(男9例,女10例),出生时体重2700～3800g,身长45～55cm,19例新生儿Apgar评分为8～10分,所有新生儿均未见到窒息、颅内出血、发育异常或畸形等并发症。

2.3 新生儿HBV感染情况

19例新生儿出生时检测HBsAg均为阴性,随访至12月龄时检测HBsAg均为阴性,并有17例获得表面抗体,未见婴儿发育异常。

3 讨论

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多脏器损害的一种传染病,妇女如果是乙肝患者,可直接把乙肝病毒传给婴儿。资料显示母亲HBsAg阳性者,若不采取有效免疫干预措施,则婴儿约半数感染HBV[2],乙肝病毒母婴传播途径及机制是宫内感染、产时感染、产后感染。其中宫内感染是乙肝病毒母婴传播的主要途径,其感染率可达10%～40%。乙肝病毒可通过胎盘渗漏或通过胎盘细胞与细胞间的传递感染胎儿;产时感染多由于胎盘破损,微量母血进入胎儿血循环或胎儿吞咽羊水、母血或阴道分泌物感染;产后感染多因胎儿接触母亲体液、乳汁等感染。有研究表明,孕晚期急性乙肝病毒感染的母亲,更易发生乙肝病毒宫内感染,这可能是由于妊娠晚期胎盘滋养细胞层逐渐变薄,形成绒毛血管膜,使乙肝病毒更易通过胎盘屏障,造成宫内感染[3]。因此,阻断乙肝病毒母婴传播尤为重要。

HBV感染的孕妇,尤其是ALT升高的孕妇较正常孕妇的妊娠高血压综合征、产后出血、切口感染、宫内感染、HBV垂直感染、围生儿死亡率明显升高[4～5]。这可能与其妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙型肝炎活动有关,因此及时实施有效的抗病毒治疗十分必要。

美国食品和药品管理局(FDA)根据妊娠期间药物的安全程度将药物分为5类[6]:A类:动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害;B类:动物实验证实对胚胎没有危害,但临床研究未能证实或无临床验证资料;C类:仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用,但缺乏人类研究资料证实;D类:临床有资料证实对胎儿有危害,但治疗孕妇疾病的疗效肯定,又无代替药物,权衡利弊后再用;X类:证实对胎儿有危害,妊娠期禁用。目前,拉米夫定、替比夫定被归入B类,提示在动物实验中未证实有致畸作用,但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例数太少,不能提供可靠的临床证据。如果经过综合分析认为拉米夫定、替比夫定的应用对于母亲和胎儿所带来的益处超过风险,可以考虑应用这些药物。

本组19例慢性乙型肝炎妇女在妊娠期间服用拉米夫定并联合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻断乙肝病毒母婴传播,且分娩出正常新生儿,进一步证实妊娠妇女拉米夫定的安全性和有效性。对需要抗病毒治疗的妊娠的女性,如果考虑到拉米夫定对于母亲和胎儿所带来的益处超过风险,经过患者及其家属的知情同意,可以考虑妊娠期间使用拉米夫定抗病毒治疗。

[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13(12):881～891.

[2]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:7.

[3]闫永平,徐德忠,王文亮.胎盘乙型肝炎病毒感染与宫内传播的关系[J].中华妇产科杂志,1999,34(7):392～395.

[4]肖艳.慢性乙型肝炎合并妊娠应注意的问题[J].现代中西医结合杂志,2007,16(2):207～208.

[5]赵淑华,韩丽英,张立会,等.乙型肝炎病毒携带者妊娠对母婴的危害及预防措施的研究[J].白求恩医科大学学报,2000,26(1):75～76.

[6]Hoofnagle JH, Doo E,Liang TJ,et al.Management ofhepatitis B: summary of a clinical researchworkshop[J].Hepatology,2007,45(4):1056～1075.