从1例洋葱伯克霍尔德菌感染的治疗谈临床药师的作用

姚高琼

（重庆医科大学附属第一医院临床药学室，重庆 400016）

洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderia cepacia）原名洋葱假单胞菌，广泛存在于自然界和医院环境中。在20世纪80年代早期就有洋葱伯克霍尔德菌引起人类感染的报道，感染群体主要是囊性纤维化患者，近年来已成为免疫力低下和囊性纤维化患者重要的肺部病原体[1]。笔者就1例洋葱伯克霍尔德菌医院内感染患者的抗感染用药情况进行分析，讨论临床药师在治疗中的作用，报道如下。

1 临床资料

1.1 入院情况

患者男，62岁，入院前8年开始多于秋冬季节受凉后出现反复咳嗽、喘息、少量咳痰，为白色黏痰，经抗炎、解痉治疗后可缓解。3年前开始出现活动后气促、心累，夜间可平卧，无明显双下肢水肿。10 d前再次出现上述症状，并逐渐出现意识丧失，呼之不应，小便失禁，但未见抽搐、口吐白沫，未见发热、寒战。立即到某医院就诊，血气分析检查示Ⅱ型呼吸衰竭，予以气管插管机械通气，同时考虑有左侧气胸，予以胸腔闭式引流，并分别予以“左氧氟沙星、美洛西林舒巴坦、头孢吡肟”抗感染、解痉等处理，患者意识恢复，但反应仍稍迟钝，不能脱机呼吸。为进一步治疗，转入我院。

1.2 治疗经过

入院后患者因低氧血症、气道阻力大行纤支镜肺泡灌洗术1次；因气胸及皮下气肿行双侧胸腔闭式引流术13次；经纤支镜寻找气胸破口并注药粘连1次；纤支镜吸除气道内分泌物1次；向胸内输血粘连破口1次。入院后第4天和第16天痰培养出洋葱伯克霍尔德菌，药物敏感试验显示对环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶、复方新诺明、哌拉西林他唑巴坦敏感。第26天培养出嗜麦芽假单胞菌和鲍曼不动杆菌。于入院第4天体温开始上升（38℃），此后一直高于正常，最高达39.5℃。

入院后予抗感染、解痉平喘、化痰、输血、加强营养等对症支持治疗。入院后抗菌药物应用情况为：第1～2天万古霉素（0.5 g，每8 h给药1次），第3～7天换为去甲万古霉素（0.4 g，每8 h给药1次）；在第1～4天联合应用亚胺培南西司他丁，第5～7天换为头孢吡肟（2 g，2次/d），同时考虑患者状况，联合预防用氟康唑（0.4 g，1次 /d）；第 8天换为异帕米星（0.4 g，1次 /d），第 9～18天换为哌拉西林舒巴坦（3.75 g，每8 h给药1次），联合用环丙沙星（0.4 g，1次 /d）。

按上述方案治疗，患者体温仍持续高于正常，请临床药师会诊调整抗菌药物治疗方案。临床药师根据前期痰培养及药物敏感试验结果，并查阅洋葱伯克霍尔德菌的相关知识，调整抗菌药物治疗方案为：头孢他啶（2 g，2 次 /d）联合美罗培南（1 g，3 次 /d），应用时间为第19～25天。第26天痰培养未见洋葱伯克霍尔德菌，但患者体温仍高于正常。

2 分析

2.1 抗菌药物的选择

洋葱伯克霍尔德菌是人类的机会病原菌，可通过人与人之间传播，流行（传播）菌株中ET12引起的感染最耐药，并与洋葱伯克霍尔德菌综合征相关[2]。在医院中被感染的消毒液、雾化液和葡萄糖溶液可检测到该菌。医院环境中的该菌可引起免疫功能低下的住院患者和个别健康个体感染，可在患者的痰、静脉插管、尿液、伤口及其他各个部位分离到。作为一种机会病原菌，该菌对人类致病的机制目前还不清楚，但其一旦定植，就很难被根除。因此，做好医院内的消毒和患者隔离工作十分重要。洋葱伯克霍尔德菌对许多药物耐药，可以利用青霉素G作为其碳源，故呼吸道洋葱伯克霍尔德菌感染特别难以治疗。洋葱伯克霍尔德菌是一种天然的多重耐药菌，高度天然耐药的基础是其外膜低渗透性，再加上次要的耐药机制，如具有可诱导的头孢菌素酶或抗生素主动外排泵系统，又有助于低外膜渗透性的形成[3]。该菌可产生金属"-内酰胺酶，对"-内酰胺酶抑制剂敏感性较差，能水解包括碳青霉烯类在内的一大类"-内酰胺类抗生素，且外膜上的膜孔蛋白能阻止亲水性抗生素通过，因此它天然耐"-内酰胺类和氨基苷类抗生素。袁小玲等[4]所检测的18种抗菌药物中，除哌拉西林三唑巴坦、美罗培南、复方新诺明、头孢他啶和头孢唑肟5种抗生素敏感率较高（61.1%～100%）外，有13种"-内酰胺类抗生素的敏感率均低于30%。金小亚等[5]在洋葱伯克霍尔德菌中分离到一种"-内酰胺酶，该酶能水解亚胺培南，被称为洋葱假单胞金属酶-#，但对美罗培南和头孢他啶等的水解作用较弱。因此，临床医生选用亚胺培南西司他丁对此患者进行治疗是无效的。

2.2 临床药师在治疗中的作用

我院临床药师从2007年3月开始下到临床，初期以学习临床知识为主。在熟悉一段时间后，遇到疑难病例，临床医师希望临床药师能提供有价值的治疗方案。此例即为临床的典型案例。从临床先前的治疗方案及与医师的交流可知，临床医师对洋葱伯克霍尔德菌引起的感染并未加以重视，以为只是污染菌或一般感染细菌，且对药物敏感试验结果也未重视，只是根据经验选择抗菌药物，因此前期治疗效果不理想。临床药师在接触此病例前也不了解该菌的特性，但查阅大量资料后给出了相应的治疗方案，试用于临床后取得了满意的疗效。自此，我院临床药师经常参加该科的临床会诊，工作得到了临床医师和患者的极大认可和赞赏。

2.3 关于体温持续高于正常

该患者病情危重，从入院后即持续使用抗菌药物，加之长期卧床，患有多个褥疮，本身抵抗力极度衰弱。当使用一种抗生素对检测出的细菌有效后，体内正常菌群或机会致病菌又可引起二重感染，形成抗生素筛选的细菌，加之褥疮内分泌物培养出的细菌为耐药大肠杆菌，故引起患者持续发热。

3 结语

洋葱伯克霍尔德菌在我院的分离率较低，我院检验科数据显示，2005年有5例，2006年有6例，2007年有17例，呈逐年增加趋势。但笔者观察发现，临床医生对该菌的认识不足，在选择抗菌药物时凭经验用药，有一定的盲目性。从本例治疗经过可见，临床药师下临床，应找准切入点，真正参与到临床治疗小组中去，成为名副其实的治疗小组中的一员，才能促进临床合理用药。

[1]Huang CH，Jang TN，Liu CY，et al.Characteristics of patients with Burkholderia cepacia bacteremia[J].J Microbiol Immunol Infect，2001，34 （3）：215.

[2]王 睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1218-1220.

[3]Hancock RE.Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram negative bacteria[J].Clin Infect Dis，1998，27（Suppl 1）：S93.

[4]袁小玲，高绍衍，黄宇筠，等.重症监护室洋葱伯克霍尔德菌医院肺部感染及耐药性分析[J]. 中国抗感染化疗杂志，2005，5（2）：103-105

[5]金小亚，王晓东，苏 刚，等.洋葱伯克霍尔德菌医院感染的耐药性变迁及临床对策[J]. 中国医院感染学杂志，2008，18（8）：1164-1166.