我院临床药师工作模式现状及发展方向

朱深银，赵 语，姚高琼，张成志

（重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆 400016）

我院临床药师工作模式现状及发展方向

朱深银，赵 语，姚高琼，张成志

（重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆 400016）

介绍和分析医院临床药师开展临床药学服务的实践模式，提出药学服务工作发展的方向，以进一步推动我国医院药学工作模式的良好转变和医院药学事业的发展。

临床药师；药学服务；工作模式

2002年1月，由卫生部与国家中医药管理局联合制定并发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了医院药学部门必须从传统的药品供应管理模式向以患者为中心的药学技术服务模式转变。为此我院积极探索和开展以合理用药为核心的临床药学工作模式。笔者在此就我院临床药师开展临床药学服务实践工作进行介绍和分析，为更好地开展下一步工作提供参考。

1 我院临床药师目前工作模式

1.1 药学监护

药学监护（pharmaceutical care）是近年在欧美国家兴起的一种体现一切以患者为中心的全新的医院药学服务模式，是药师直接参与临床药物治疗的药学专业技术服务，该服务模式的实施标志着医院药学实践进入了一个崭新的时代[1]。我院从实际情况出发，选择临床用药具有代表性或比较复杂的呼吸科、感染科、中心ICU、普外科和肝肾移植病房为重点开展药学监护工作。临床药师坚持深入病房，熟悉病情，掌握用药情况，与临床医师一起查房和讨论患者用药的相关问题，书写药历，提供用药咨询、建议及方案；走进护理部，与护士探讨药物配伍中存在的问题；与患者及其家属交流，宣传合理用药知识，指导合理用药，提高用药依从性。开展药学监护，明显改善了患者的药物治疗效果，减少了潜在的用药风险，促进了我院合理用药水平的提高。

1.2 临床药师查房

临床药师的职责是促进临床合理、安全、有效地用药。这不仅要求临床药师具备扎实的药物治疗学知识，还应具有良好的与患者沟通能力及临床思维，而药学查房是培养及提高临床药师医患沟通和临床思维能力的最佳方式[2]。目前临床药师查房基本每周1次，为单独药学查房，主要是针对典型病例、疑难病例、特殊的病理生理情况患者的用药讨论。

1.3 药品不良反应（事件）监测工作

进行药品不良反应（事件）资料的收集、整理、上报比较容易，但对药品不良反应关联性评价即因果关系进行分析及判断则很困难，而此判断对医生预防和警戒药品不良反应和不良事件具有重要的指导意义。临床药师具有丰富的药学知识和一定的临床经验，一方面通过深入临床配合医生查房，可在一定程度上防止用药不当、用药错误、药物配伍不当等不合理用药而产生的不良后果；另一方面通过对药品不良反应（事件）信息的收集整理和分析,及时反馈给临床一线和本地区药品不良反应监测中心，可发现药品严重的不良反应或由问题药品引发的药品不良事件。因此医院应充分发挥临床药师在预防药物不良反应（事件）中的监测作用，以降低因药品不良反应给患者带来的危害，提高医院临床用药水平和医疗质量，保障人民用药有效安全。

1.4 开展治疗药物监测，制订个体化给药方案

治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)与药物血浆浓度和疗效、毒性反应显著相关。对治疗指数比较狭窄的药物(如地高辛、氨基苷类)和特殊用药人群(如老年、肝肾功能不全、器官移植患者)需要进行TDM，以获得最大的治疗效果和最小的毒副反应。血液或其他体液中药物浓度的测定相对比较简单，一般检验或药学人员就可胜任，但对结果的解释及根据药物浓度结果进行给药方案的调整，则需要有丰富临床药学知识的药学技术人员去完成。临床药师需根据药代动力学原理，计算药代动力学参数，结合患者预期的药物浓度及治疗效果，制订或调整个体化的给药方案，从而进行安全、有效的药物治疗。现我院监测血药浓度的药物主要有地高辛、茶碱、苯妥英钠、环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、西罗莫司等，该项工作的开展对指导临床实施个体化给药、提高药物疗效、降低不良反应有很大作用。

1.5 药物咨询和合理用药宣传

临床药师通过多种形式开展药物信息咨询和合理用药宣传，包括药物合用、特殊人群用药、药物不良反应、相互作用及使用注意事项等专业知识；收集整理药学信息相关资料，向医护人员、药学技术人员和患者提供有关药品信息；解答并帮助解决医护人员发现的临床与药物有关的问题；提供合理用药相关书面资料，如《临床常用注射剂可配伍输液与配伍禁忌参考表》、《临床需要做皮试的药物和青霉素、头孢菌素类皮试及使用注意事项》、《医院现有的麻醉药品及精神药品品种目录》等；到临床科室举办合理用药知识讲座；编撰科室药讯，报道我院药事讯息、临床药学工作开展情况、有关药事法规及宣传合理用药方面知识。随着计算机网络技术的迅速发展，医院建立了药物信息系统，在医院各科室形成药物信息共享，以加速药学信息交流，提高药物咨询容量和服务质量。

1.6 抗菌药物合理使用监控

抗菌药物使用存在用药起点高、热点品种使用率高、某些非感染性疾病或无明显使用适应证使用、预防性不合理使用、医生凭经验选择抗生素、品种更换频繁、用法用量不规范等问题。为此我院积极参与卫生部“抗菌药物监测网”工作，临床药师负责资料收集、抗菌药物合理性应用分析，定期对住院患者随机抽查，对其抗菌药物使用情况进行回顾性分析、评价，并将评价结果上报卫生部及医院医务处；同时临床药师还每月抽查重点监控科室抗菌药物使用情况，以此监控抗菌药物临床使用合理性。

1.7 处方点评工作

处方点评是药师对医师处方开具的规范性及用药合理性进行评价和督查[3]。我院处方点评工作分为门诊处方现场抽查、回顾抽查和住院医嘱回顾抽查。处方的现场随机抽查点评工作联合门诊办公室进行，基本每周1次。通过一段时间现场处方点评，医生处方的规范性明显提高，用药合理性得到改善。门诊处方回顾点评，除每月抽查处方进行评价外，还从医院、科室、医师三方面对某些药物品种使用异常和一些医生用药习惯进行科学性和经济性分析与评价；住院医嘱回顾性评价主要关注医院重点监控科室的用药科学性和经济性。通过对我院处方及住院医嘱点评，提高了医师处方规范性及合理性。

1.8 参与医院临床会诊和涉药医患纠纷的处理

临床药师还不定期参与医院疑难及危重患者病案讨论，肝肾器官移植的术前讨论及术后免疫抑制剂使用讨论，从药学角度分析解释疑难及危重患者出现的有关问题，提出药物治疗建议。此外我院临床药师还承担临床出现的与药物有关的医患投诉及纠纷，协助医师、护士分析原因，向患者解释有关药物方面的问题，从专业角度化解医患纠纷，维护医院和谐的工作秩序。

1.9 带教工作

我院为“卫生部临床药师培训试点基地”，已开班招收学员，每年还接收数名临床药学进修生。临床药师除制订基地学员的培训大纲和培训计划，定期为学员举办临床药学相关专题讲座外，还带领其深入病房，进行药学监护和查房，指导他们完成药物不良反应监测及处方评价工作，以使学员和进修人员能熟悉和掌握临床药学的工作内容和开展临床药学的工作方法，为提高我国临床药学人员的专业服务水平作出贡献[4]。

2 临床药师工作的努力方向

2.1 药物经济学评价

药物经济学评价对不同临床药物治疗方案的合理、安全、有效、经济有现实意义，因此临床药师应充分利用专业特长，履行促进合理用药的职责，用最新的药物经济学理论、方法与技术,从成本－效果、临床疗效、不良反应指标等方面对临床病例进行分析,为患者提供既节约费用又有良好效果的药物治疗方案，以最大限度地降低患者经济负担、提高其健康生活质量。

2.2 参与静脉药物配制中心工作

随着临床输液药物配伍问题出现的安全隐患增多、护士配液工作量的加大、与配液相关医院成本的增加，医院建立静脉药物配制中心的意愿增强[5]。我院亦决定近期启动建立静脉药物配制中心。临床药师参与静脉药物配制工作，可对输液医嘱中药物配伍的合理性、药物溶剂的选择、药物给药浓度及速度合理性进行审核，对临床出现的药品不良反应情况记录和跟踪，提高医疗的安全性。

2.3 开展上市药物的再评价工作

由于临床新药品种不断涌现，使临床用药面临优胜劣汰的问题，为解决这一问题提供科学依据，则需要对上市药物进行再评价。上市药物的再评价可以根据药物存在的问题进行试验或临床对照研究，以确定该品种在疾病治疗中的作用，为医院药品采购和药物治疗指南的制订提供依据。

2.4 开展临床药学科研工作

临床药物治疗中的一些共性问题、深层次问题有些需要通过科学研究去解决。临床药学科研只是手段，解决临床药物应用中存在的问题为最终目的。我院临床药学科研选题将密切结合临床药物治疗需要，以期研究结果能够切实解决临床药物治疗中的现实问题，使临床药学科研不仅具有学术价值，更有临床应用价值。拟开展的研究课题有特殊人群的临床药代动力学和药效动力学、药物特异质反应的药物基因组学、药物流行病学等。

3 结语

尽管我国临床药师的培养和药学服务还处于探索阶段，但我院通过6年的实践已逐步形成了制度化的临床药师工作模式,使临床药师能积极地融入到临床药物治疗中去，带动医生合理化用药意识及水平也逐步提高，医院药品“总量控制,结构调整，重点监控”的目标也得到了较好执行。只有围绕“立足于临床，服务于临床”的目标，紧密服务于临床实践，不断完善和提高包括用药前的宣传及教育、用药过程中的咨询建议及监测、用药后的监测与评价等药学实践内容和水平，才能充分发挥临床药师的作用，做好临床药学服务工作。

[1]吴晓玲,老昌辉,卢梅生.医院临床药学模式的探讨[J].中国医院,2006,10(2)：62 － 64.

[2]杨 勇，唐 兵，王友群，等.心血管专业临床药师工作模式探讨[J].中国药房,2008,19(4)：309－311.

[3]钟洪兰,郭粤霞,黄华英,等.点评问题处方 促进合理用药[J].现代医院,2007,7(2)：121－122.

[4]朱学慧,张 骏,颜久兴.加强临床药理学实践教学为培养临床药师服务[J].药学教育,2006,22(4)：48－50.

[5]杜晓明,刘晓东,郭善斌,等.静脉药物配置中心的发展现状和临床药师的作用[J].实用药物与临床,2007,10(5)：289－290.

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1006－4931(2010)04－0049－02

朱深银，讲师，博士，主管药师，主要从事新药筛选和评价研究及临床药学工作，（电话）023－89012401（电子信箱）zhushenyin0486@sina.com.cn。

2009－06－05)