额颞叶进展性出血性损伤56例临床分析

林 卫

河南息县人民医院外三科 息县 464300

2003-01～2009-11,我院收治额颞叶性进展性出血性损伤56例,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料额颞叶进展性出血损伤 56例,男38例,女18例,年龄15～72岁,平均36.2岁,车祸伤42例,坠落伤14例,枕顶部着地40例,颞顶部着地16例,入院时GCS评分3～7分18例,8～12分35例,13～15分3例。

1.2影像学检查本组病例均行2次以上头颅CT扫描,首次扫描时间为伤后30 min～6 h。扫描结果正常6例,单额叶脑挫伤28例,双额叶脑挫伤12例,颞叶脑挫伤 16例。伴不同程度蛛网膜下腔出血,脑内血肿或硬膜下血肿。2次CT扫描发现挫伤范围扩大及血肿增大50例,新出现脑挫伤及血肿6例。

1.3方法入院时患者均无手术指征而行保守治疗,对全部病人均密切观察意识瞳孔肢体活动,呕吐及燥动等情况,发现异常及时复查头颅CT,常规3～6 h内复查CT,根据观察结果决定是否行手术治疗,手术指征主要为患者意识状态恶化,基底池变形或者消失,占位性病灶引起中线移位＞5 mm,手术方式,充分切除脑内挫伤失活组织和出血灶,去骨瓣减压18例,保留骨瓣6例。

2 结果

存活48例,死亡8例,死亡原因,因脑疝或缺血性继发性脑干功能衰竭4例,多脏器功能衰竭2例,神经源性肺水肿1例,术后出现大面积脑梗死1例。总病死率14.29%。

48例存活者全部有访 3～12个月,平均6个月,预后按GOS评定结果恢复良好38例,中残8例,重残2例。

3 讨论

对冲性额颞叶脑损伤,脑组织贯性运动在颅腔内的滑动及于凹凸不平颅底碰撞所引起,脑组织瞬间变形和剪性应力损伤;还有血管源性脑损伤,动脉血管损伤,血管痉挛自主调节功能障碍,可造成脑组织缺血、缺氧,梗死或充血。静脉血管损伤,受压,血管麻痹扩张渗血回流不畅,可造成“堵车式”的静脉性梗死和脑水肿。导致血管扩张渗血增多,血肿扩大[1]。颅脑损伤病人大多数出现神志障碍,呕吐、误吸,气道不畅等原因而致低氧血症情况下,更加重脑血管调解功能紊乱,促进血肿扩展。多数学者认为年龄是和PHI密切相关的因素[2]。高龄患者常伴有血液流变学改变,血管脆性增加和动脉血管硬化。而且高血压、糖尿病或者其他影响血管结构的全身性疾病在高龄者中非常常见,因此高龄患者易发生PHI。颅脑损伤后 CT征象上出现SAH的更容易发生PHI[2]。外伤可致脑血管壁破坏,破裂出血,出现SAH,血液降产物及炎性介质使血管收缩机制发生障碍,局部酸性物蓄积,导致血管扩张,血液渗入,可诱发形成血液周围血肿。另外,蛛网膜下腔内的积血可诱发脑血管痉挛,致缺血缺氧损伤,严重的血管痉挛可致血管各层组织缺血及坏死,最后血管破裂也可形成血肿。

PHI能否及时治疗直接关系到患者预后,动态CT检查是目前早期判定有无PHI的主要诊断方法,伤后首次CT扫描在伤后4 h以内,并且有蛛网膜下腔出血,额颞叶损伤等高危因素存者,即便没有明显加重的临床表现也应该在首次CT扫描后的4～8 h内复查CT,最迟不超 12 h。PHI的早期诊断和及时治疗是改善预后的关键,PHI是否需手术治疗。主要根据临床和影像学检查结果决定,对出血量小,没有占位效应者,可以在严密监测生命体征前提下给予保守治疗,而对于意识状态恶化,基底池变浅或者消失,占位性病灶引起中线移位＞5 mm者,应该积极手术治疗。治疗结果与能否在不可逆性神经损害发生前给予有效的处理直接有关,同时也与患者颅脑损伤的严重程度,确诊时的意识状态,血肿量等多种因素相关。动态观察意识及生命体征变化,颅内压和CT表现;适时手术清除血肿和挫裂伤失活的脑组织,可减少继发性脑损害,促进功能恢复。

[1]黄世樟,皮水平,陈平安,等.继发性外伤性硬外血肿的诊断与治疗(附78例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2007,12:564-565.

[2]Sevedei F,Nani A,Nasi M T,et al.Evolving brain Lesions in the first 12 hours after head injury analy sis of 37comatose patinets[J].Neurosurgery,1996,35:899-911.