晚发性抑郁与认知功能障碍

王保爱,文哲卿,梁志兰,武钟毅

抑郁症是一种常见的精神障碍,抑郁症患者除具有特征性的情绪低落、兴趣减退及一些躯体症状外,认知功能损害也是其重要的一面。大量的神经心理学研究证实抑郁症患者存在广泛的认知功能损害,尤以执行-注意功能障碍和情节记忆障碍为著。抑郁症患者的认知功能受多种因素影响,如年龄、文化程度、抗抑郁药物等。晚发性抑郁症患者,认知功能损害的特点及其严重程度不同,但对此进行系统性神经心理学研究,目前还为数不多。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入组病例为2008年6月—2009年6月本院神经内科门诊及心理门诊患者。研究组(晚发性抑郁患者)20例,发病年龄≥61岁,男性 8例,女性12例,受教育年限10.4年±2.8年。对照组(青中年抑郁患者)20例,发病年龄20岁～60岁,男性6例,女性14例,受教育年限11.1年±2.0年。入组标准,符合美国精神障碍诊断和统计手册(DSM-Ⅳ)抑郁症诊断标准;年龄20岁～80岁,初中以上文化;首次发病(老年患者需首次发病年龄≥61岁),在测评前2周内未服用过抗抑郁等精神药物;17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥17分;无精神疾病(双相障碍、焦虑障碍、精神分裂症)史、严重躯体疾病(转移癌、脑肿瘤、心肌梗死等)、物质滥用、神经科疾病(痴呆、卒中、多发硬化、帕金森病)等;无头部外伤和癫痫史;简易精神状态量表(minimental state examination,MMSE)≥24分;目前无精神病性症状和既往未接受过电抽搐治疗。

入组病例诊断由多年从事神经内科门诊及心理门诊工作的副高职称以上医师完成。

1.2 抑郁检测 采用17项版本的HAMD测查[1],HAMD总分＜8分为无抑郁,≥8分为轻度抑郁,≥17分为中度抑郁,≥24分为重度抑郁。

1.3 认知功能检测 MMSE包括定向力、注意计算、语言理解、即刻记忆、短程记忆、物体命名、言语复述、阅读理解、语言表达及图形描画等共11项,总分30分。正常与不正常的分界值与受教育程度有关:文盲(未受教育)组17分,小学(受教育年限≤6年)组 20分,中学或以上(受教育年限＞6年)组 24分。分界值以下为有认知功能缺陷,以上为正常。

1.4 神经心理学测验 入组病例进行以下神经心理学测验;无意义图性再认[2],联想学习[2],数字广度-顺背[3],数字广度-倒背[3],数字符号测验[3],连线测验B型(trail making test B,TMT-B),言语流畅性测验(verbal vluence,VF),Stroop色词测验[4]。从以下几个方面考察受试者的认知功能:①短时记忆,数字广度-顺背;无意义图形再认;联想学习。②注意力,选择性注意:Stroop色词测验SIE耗时数;Stroop色词测验SIE错误数。持续性注意:数字符号测验;言语流畅性测验。③执行功能,抑制控制:连续测验B型的完成时间。集中努力:数字符号替代测验的总正确数;数字广度倒背的最高位数;言语流畅性测验的正确数。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1 一般资料 研究组与对照组在性别构成、受教育年限方面无统计学意义。

2.2 抑郁检测结果 研究组HAMD均分(22.5±0.6)分,对照组(21.2±3.5)分,两组比较无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 认知功能测定结果 研究组为(26.4±1.2)分与对照组(28.2±2.1)分,两组认知功能相比有统计学意义。

2.4 神经心理学测定 研究组与对照组在短时记忆的数字广度顺背和联想学习测验中无统计学意义,而只有在无意义图形再认存在差异。在选择性注意的Stroop色词测验的耗时数差上存在明显差异,在持续性注意的数字符号替代存在差异,在执行功能的抑制控制连线B型测验中存在统计学意义,在集中努力的词语流畅性、数字广度倒背、数字符号替代中均存在明显差异。详见表1。

表1 老年抑郁组与对照组在各维度内的各项测验成绩(±s)

组别 n 短时记忆数字广度顺背 联想学习 无意义图形再认选择性注意Stroop耗时数差 Stroop错误数差研究组 20 7.6±1.3 9.1±2.91) 12.1±2.81) 45.4±20.21) 3.1±1.9对照组 20 8.0±1.1 12.2±3.5 15.5±3.0 32.8±18.3 3.3±1.4组别 持续性注意数字符号替代 言语流畅性试验抑制控制连线测验B型集中努力数字广度倒背 数字符号替代 言语流畅性研究组 0.09±0.071) 0.39±0.18 149.5±47.61) 4.1±1.11) 44.9±12.41) 21.3±3.51)对照组 0.04±0.07 0.39±0.17 94.3±16.7 3.4±0.9 23.1±7.2 14.4±3.7与对照组比较,1)P＜0.05

3 讨 论

晚发性抑郁是影响老年人身心健康、造成老年人生活质量下降和死亡的重要原因,它是当前全球所面临的一个共同课题和挑战。同早发性抑郁患者相比,晚发性抑郁具备独特的临床特点,遗传因素在其发病中作用不如早发性抑郁重要,而血管性损害则与之密切相关。临床上以认知功能损害、日常能力减退、精神运动迟滞、缺乏自知力,而抑郁情绪不明显为其特点。患者抑郁发作家族史和个人史较少,较多存在脑血管损害或血管危险因素的客观证据,如静息性卒中、高血压、糖尿病、冠心病等。影响上主要表现为M RIT2加权像皮质下白质高信号。本研究发现晚发性抑郁在短时记忆的无意义图形再认,选择性注意,执行功能的抑制控制和集中努力等方面损害更明显。

记忆是一种心理过程,由识记、保持、再认和回忆组成,大脑的额叶、丘脑、颞叶内侧面和边缘系统参与记忆活动。本研究采用的联想学习测验反应短时回忆功能,而无意义图形再认则反应再认功能,众所周知记忆障碍是颞叶受损的典型表现,影响学研究已发现抑郁患者存在海马萎缩[5]。有学者认为抑郁患者存在高水平皮质醇可使海马部位的神经发生受损,并造成神经元兴奋毒性和神经生长因子水平降低[6,7]。新近有研究发现抑郁患者两侧海马体积的缩小与年龄、发病年龄等相关。即晚发性抑郁的海马体积萎缩更加明显,同时发现患者海马体积缩小与言语和视觉记忆功能障碍相关,据此可解释本组受试中,老年抑郁较青中年抑郁患者的无意义图形测验成绩更差。

“血管性抑郁”的假说认为[8],前额叶-纹状环路的功能障碍可能导致了晚发性抑郁的发生,前额叶-纹状环路同时也是执行功能的重要神经环路,因此抑郁和执行功能障碍是前额叶-纹状环路失调的两个方面。已有临床研究证实,引起前额叶-纹状环路功能失调的疾病可导致抑郁和执行功能障碍的发生[9]。有学者[10]对存在前额叶-纹状环路功能失调的晚发性抑郁提出抑郁-执行功能障碍综合征的假说,该假说认为在晚发性抑郁的一部分患者中,由脑血管疾病及年老化造成的前额叶-纹状环路功能失调是抑郁发生的主要预测因子,而且认为抑郁-执行功能障碍综合征有其独特的临床表现以及较差的预后。前额叶-纹状环路在脑血管疾病中是易受损部位,正常老化可引起执行功能的衰退,因此晚发性抑郁患者相对更差的执行功能包含有老化的因素,但其独特的发病机制是起执行功能障碍的根本原因。本研究在比较两组抑郁患者的认知功能损害后发现,晚发性抑郁在执行功能的各个方面均较青中年抑郁差,说明晚发性抑郁的执行功能障碍范围广、程度重,为其认知功能障碍的特点,故也支持血管性抑郁、抑郁执行功能障碍综合征等假说。关于选择性注意功能,本研究所采用的反映神经心理学测验主要是考察受试者抑制分心刺激的能力,反应Poster注意网络[11]中的抑制控制能力,其相关脑区主要是前扣带回,正常老化和抑郁患者的前扣带回皮层体积缩小,神经胶质细胞数目减少已被证实[12],故可解释晚发性抑郁此功能差。

本研究从神经心理学的角度为晚发性抑郁独特的临床特点提供了临床证据,可指导临床医生制订完善的治疗措施。对于晚发性抑郁患者,尤其是抑郁-执行功能障碍患者,在进行抗抑郁、改善脑血管功能治疗的同时,应积极干预其存在的执行功能障碍。已有研究发现[13],伴有执行功能障碍的老年抑郁患者对抗抑郁治疗不敏感,预后较差,而且进展为痴呆的危险性较高。

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