针吸细胞学在诊断乳腺癌中的价值及文献评价

陈智平,邓 燕,覃宜飞,陈巧佩,李,廖湘成,秦 雪*,李 山

(广西医科大学 1.公共卫生学院;2.第一附属医院临床医学实验部;3.医学检验系,广西南宁530021)

我国每年约有19万新发乳腺癌病例,中外妇女乳腺癌发病率逐年上升,近十几年乳腺癌发病率虽上升,但死亡率有所下降,与早期诊断和综合治疗有关[1]。在多种诊断方法中,针吸取细胞学已成为乳腺疾病定性诊断的主要方法。本研究将1994年以来用针吸细胞学对乳腺癌的诊断进行评价的国内文献,按临床科研设计要求结合公认标准进行客观评价。

1 材料和方法

1.1材料来源检查医学数据库为《中国生物医学文献数据库》(CBMdisc)、《中国期刊全文数据库》(CNKI)和《重庆维普中文科技期刊数据库》1994-2008年以来的文献。

1.2方法在检出的文献中筛选出仅以针吸细胞学作为检测方法进行诊断评价的文献共35篇,根据以下标准[2-3]进行分析:是否将诊断试验与金标准进行盲法同步比较;研究对象的代表性如何,研究对象是否包括各型病例(典型和不典型;早、中和晚期;轻、中和重型;有和无并发症等)以及患有极易混淆的其他疾病;样本含量是否足够;临界值的确定是否合理可靠;诊断试验的重复性及测量变异如何;诊断试验的评价指标计算是否正确,解释是否合理;诊断试验的具体步骤,包括操作步骤、注意事项、结果判断是否明确;是否对诊断试验的临床实用性做了实事求是的评判。

2 结果

2.1针吸细胞学作为诊断乳腺癌的文献数量

本研究发现1994—2008年,三个数据库共收录了35篇将针吸细胞学作为乳腺癌诊断性试验的文章。其中1994发表的3篇,1997年6篇,1998年4篇,1999年7篇,2000年7篇,2001年3篇,2002年2篇。2008年3篇。

2.2针吸细胞学检测用于乳腺癌诊断的文献质量

2.2.1与金标准的比较 诊断乳腺癌的金标准是病理组织学检查,纳入分析的文献中有30篇(占85.7%)与病理组织学进行了比较,有列出诊断结果的具体分级和癌的类型,但极少提及与金标准进行盲法比较。35篇文献中32篇(占91.4%)给出了乳腺癌患者的阳性率,只有2篇提到灵敏度和特异度,有1篇同时计算灵敏度、特异度、似然比。

2.2.2研究对象类型 大部分的文献选择乳腺肿块患者为研究对象,有文献对乳腺癌患者的临床分期、组织学类型及肿块大小作了较详细的说明。典型的乳腺癌诊断并不困难,众所周知晚期患者的阳性率较高,若晚期患者占多数,那么诊断结果的敏感度、特异度都较高。乳腺肿块的大小也影响阳性率,因为肿块越小,穿刺时越不易命中目标。另外不同类型的乳腺癌,其阳性率差异可能同癌体中细胞成份和纤维结缔组织成份的多寡有关。细胞成份越多,穿刺时越易获取足量的细胞。

2.2.3样本含量 研究发现各文献报道的样本含量有些差异,较少的只有40例,多的达1 115例。

2.2.4是否交待诊断试验的具体步骤 在这35篇文献中,针吸细胞学多用针吸活检,与组织病理学进行结果对照,对不同类型的癌及其临床分期进行详细统计,列出阳性率、阴性率、假阳性率、假阴性率。

3 讨论

金标准是评价诊断试验的参照物,如所选择的金标准不是最可靠的诊断方法,对待诊断试验就无法做出客观评价[4]。从本文所纳入的文献以组织病理学检查作为诊断乳腺癌的金标准是正确的,35篇纳入文献中有33篇文献都与金标准进行了比较。但无文献与金标准盲法比较容易受到主观因素的影响,可信度降低。

在试验研究的设计阶段应注意到所研究病人的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种病人,如病例组仅为一些症状典型、病情严重的患者;对照组为健康体检者或健康献血员,这样的试验以后用于轻症状患者(或是病理生理、临床表现极相似的其他疾病患者)时,可能造成漏诊和误诊[5]。因此,病例组的选择应与临床实践意义,有较宽广的疾病谱,包括病理学上和临床上各类型病例及相关合并症的病例;选择的对照组则不是单纯的正常对照人群,而应包括与该病有相同临床表现易混淆的其他病人。

乳腺肿块针吸细胞学检查与病理诊断有较高的符合率,在本次研究的文献中,阳性率符合达70%-90%,假阴性率2%-20%。误诊常与肿块小、位置深、穿刺难以正确到位,还与操作的经验、涂片的制作、读片的水平等因素有关。如临床高度怀疑乳腺癌而针吸未找到癌细胞,可重复针吸和结合病史、体检及辅助检查;为确诊,行术中冰冻切片检查,以提高试验结果的准确性、可靠性[6]。

针吸细胞学检查在乳腺肿瘤中具有较高的真实性,但对某些肿瘤如细胞分化较好的原位癌,细胞学形态学单一的单纯细胞癌,与明显异型性的非典型的增生或纤维瘤鉴别仍存在着一定的困难[7]。本次研究的文献中出现的假阳性及可疑性诊断基本属于此范畴,为避免假阳性的诊断,应严格遵守细胞学诊断。特别在乳腺针吸细胞涂片见大量炎性细胞背景时,诊断癌细胞应特别谨慎。

这些文献存在的问题是:(1)金标准与所评价的诊断试验不独立;(2)研究对象的选择范围较狭窄;(3)对反映真实性的统计学指标(如敏感性、特异性、预测值等)特别是预测值和似然比计算不足。造成的主要原因:(1)临床流行病学和临床科研设计欠缺和设计方案不足,限制了有效性和可靠性指标的计算;(2)研究对象单一[8]。因此我们认为:尽管针吸细胞检查已被广泛用于乳腺癌的术前诊断,早期诊断,但随着研究的不断深入,发现针吸细胞检查存在一定的局限性,这使它的诊断和鉴别诊断价值受到限制,临床应用时尚须根据其水平的高低,结合其他检查慎重判断。针吸细胞穿刺学作为一种简单易行,安全有效的诊断方法,值得临床应用推广。

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