1例妊娠高血压合并溶血、肝酶升高及血小板减少综合征的麻醉处理

韩 柳，张金华

（中日友好医院 麻醉科，北京 100029）

患者女性，39岁，体重 70kg，身高 161cm。主因宫内孕32+周，腹痛2d伴阴道流血7h，急诊入院。体检：体温36.7℃，脉搏 97次/min，呼吸 22次/min。血压 150/100 mmHg，神志尚清，皮肤苍白，四肢冷，心、肺、肝、脾检查未及明显异常，腹部膨隆，呈板状腹，压痛明显。双下肢水肿（+）。胎心音消失。B超：胎死宫内，胎盘内见片状低回音区。腹部B超示：肝脾双肾未见异常。诊断：①孕32+周，G2P1，未产；②宫内死胎；③HELLP综合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome）； ④胎盘早剥等查。

实验室检查：血常规：白细胞15.89×109／L，红细胞3.26×1012／L、血红蛋白 109g/L、血小板 56×109/L；血生化：ALT 1174IU／L、AST 488IU/L、 总 胆 红 素 71.7μmol／L，Cr 198μmol／L、 血糖 7.9mmol/L。 凝血检 查 ：PT 15.1s、PTA 80%，Fib 2.83g/L、INR 1.16、D-dimer＞3.2mg/L、APTT 40.4s。

麻醉诱导：瑞芬太尼0.2μg/kg/min持续泵注4min后静推异丙酚80mg，经口置入一次性使用无菌喉罩（双腔食管引流型，LMA-Ⅱ-4.0，广州耀远实业有限公司生产）。同时术者在腹部切口处行局麻后行剖宫产，术中麻醉维持持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg/min。并行麻醉深度监测，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）值在 40～60，诱导过程循环系统体征平稳，血压维持在110～150/83～100mmHg。

术中情况：手术开始后见伤口渗血明显，给予静脉滴入血凝酶2支，取出一死婴。术中血压维持在80～169/45～118mmHg、脉搏 66～91次/min。整个手术历时 1h 20min。手术结束时患者血压115/58mmHg。术中、术后应用呋塞米20mg，地塞米松10mg。术中出血300ml。术中输注晶体600ml，胶体 1000ml，红细胞 200ml。 尿量无。

术 中 血 气 分 析 ：pH7.27，PaCO234mmHg，PaO2544mmHg， 实 际 碳 酸 氢 根 15.1mmol/L，BE-10.5， 血 糖8.0mmol/L。予以碳酸氢钠100ml静滴后复查血气 pH 7.39，PaCO239mmHg，PaO2108mmHg， 实 际 碳 酸 氢 根23.1mmol/L，BE-1.2，血糖 9.0mmol/L。

术毕患者清醒，拔除喉罩后送ICU。患者体温35.3℃，血压 155/112mmHg，心率 97次/min，呼吸 21次/min，SpO2100%。予以乌拉地尔（压宁定）6～10mg/h，糖皮质激素及速尿治疗，血压维持在 138～199/88～119mm Hg，尿量 1000～1300ml/d。入住ICU 4d后转回普通病房，7d后正常出院。

讨论

（1）发病机制及临床表现

HELLP综合征是由于妊高征全身小血管严重痉挛和脂质代谢异常，而导致血小板数量下降和肝酶升高[1]。主要并发症为弥散性血管内凝血、肺水肿、肝被膜下血肿、胎盘早剥和多脏器功能衰竭，并可导致胎儿发育迟缓，宫内严重窘迫[2]。

（2）麻醉处理

①麻醉方式选择：由于患者均有凝血机制异常和血小板数量下降的临床表现，多禁用或慎用椎管内麻醉。以往常采用气管插管全麻或局部浸润麻醉来完成手术。但局部浸润麻醉由于其镇痛、镇静不全，患者难以很好配合，影响手术操作，对孕妇身心造成很大影响，逐渐被手术医师所淘汰。气管插管应激反应较重，对孕妇及胎儿不利，麻醉应降低心血管的应激反应，维持血液动力学平稳。喉罩刺激小，副损伤小，可在无肌松条件下置入，可有效防止气管插管时咳嗽、呛咳所致的急性血流动力学改变，对麻醉药物用量需求较少。本例中就是选用双腔食管引流型喉罩行全麻，诱导时生命体征平稳，效果良好。

②麻醉药物选择：HELLP综合征引起的多脏器功能衰竭，尤其是肝肾功能衰竭要求麻醉药物宜选用短效的、对肝肾功能无损害、无明显蓄积效应、对新生儿影响小的静脉麻醉药。瑞芬太尼作为一种新型u阿片受体激动剂，是目前理想的全麻镇痛药，其镇痛作用强，快速分布半衰期为 0.5～1.5min，消除半衰期为 3～10min，长时间输注后半衰期为 3～6min，血脑平衡时间为 1.2～1.4min，能快速起效达到峰效应。主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，即使长时间持续输注后也不会产生蓄积，因此适用于肝肾功能严重受损的HELLP综合征患者[3]。Kan等[4]研究发现瑞芬太尼很少在血管外积聚，也很容易通过胎盘屏障，但可在胎儿体内快速代谢或再分布，胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力，新生儿Apgar评分均在正常范围内，预后良好。白耀武等[5]通过比较瑞芬太尼、氯胺酮全麻和局部浸润3种麻醉方法发现瑞芬太尼全麻剖宫产不会对新生儿的自主呼吸产生影响，麻醉诱导和麻醉维持过程中孕妇的血流动力学更平稳，苏醒时间更短。

通常情况下静脉注射异丙酚2.0～2.5mg/kg，用于剖宫产全麻诱导，对新生儿无明显抑制作用，而且可有效地减轻产妇的应激反应[6]，但HELLP综合征患者由于肝肾功能已经严重受损，异丙酚经肝肾的代谢均受影响，故根据这类患者病情特点，应在BIS监测下相应减少异丙酚的用量。本例患者麻醉过程中异丙酚的诱导用量为1.0mg/kg，并达到非常满意的镇静效果，BIS＜50并一直持续到手术结束。在全麻肌松药的选择方面，可选用不受肝、肾功能影响的阿曲库铵。

③注意事项：患者持续性血压高，可使脑血管痉挛、缺氧，引起脑血管自身调节功能丧失，同时破坏了毛细血管的完整性，导致液体外渗，出现血管源性脑水肿，所以麻醉中应降低颅内压，使用激素、利尿剂及甘露醇，同时降低全身水肿，预防心衰；术中应注意止血和保护肾功能，保证尿量≥0.5ml/kg/h，必要时可用速尿。术后仍需加强监测直至病情稳定。

综上所述，重度妊高征并发HELLP综合征在临床上发病急剧、来势凶猛，且伴有多脏器衰竭，在麻醉方式和药物选择方面要力求损伤小，对肝肾功能影响小且不依赖肝肾功能代谢的药物，采用双腔食管引流型喉罩支持呼吸，刺激小，副损伤小，同时应用小剂量的瑞芬太尼镇痛和异丙酚镇静，是一种安全有效的全凭静脉麻醉方式。本例麻醉中采用瑞芬太尼和异丙酚麻醉诱导并维持，在不用肌松药的情况下采用双管喉罩行机械通气，术中生命体征稳定，病人恢复良好。说明瑞芬太尼作为一种新型的超短效阿片类药物用于HELLP综合征患者剖宫产全麻，是一种非常有前途的麻醉方式，但尚有待进一步大样本量研究探讨验证。

[1]叶芳芳.HELLP综合征9例报告[J].现代妇产科进展，2005，14（1）:74.

[2]尚宇翔，王慧峰.妊娠高血压综合征并发溶血、肝酶升高及血小板减少综合征 16 例分析[J].卫生职业教育，2006，24（15）:139-140.

[3]于力，韩传宝，刘华.瑞芬太尼在剖宫产全麻时对新生儿的影响[J].河北医药，2007，29:1372.

[4]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intravenous remifentanil:placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）:1467-1474.

[5]白耀武，钱金洪，杨俊红.不同麻醉方式用于HELLP综合征剖宫产的比较[J].河北医药，2009，31（12）:1445-1447.

[6]晏馥霞，李树人.异丙酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18（5）:293-295.