中医院如何开展中药药学服务

黄寿妙

(浙江省平阳县中医院，浙江 温州 325401)

随着临床药学的兴起，使医院药学从传统的药品供应转向以合理用药为核心的药学服务模式，如何适应中医药事业发展需要，积极开展中药药学服务工作，是中医医院和综合性医院的重要课题。应在借鉴临床药学的基础上，结合祖国医学的理论体系，在药物的鉴定、炮制、配伍以及使用过程中开展中药药学服务，笔者现就中医医院和综合性医院如何开展中药药学服务作一探讨。

1 重视中药饮片质量

1.1 掺伪使假[1]

随着人类对野生资源的过度利用，已知的可利用药用动植物资源日趋减少，加上市场经济利益的驱动，使得中药饮片掺伪使假现象屡见不鲜。如在防风掺入党参细根，在加工茯苓粗粒时掺粉，北五味子掺入大量的南五味子，在黄芪中掺入棉花根，在紫河车片中混入猪、羊胎盘片，海金砂中掺黄泥细粉，蝉蜕中掺泥土，在炮制穿山甲时掺入明矾。有的饮片掺伪品为同科同属但未被《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)收载，亦不是地方习用品，如合欢皮中掺入山欢皮、水半夏冒充半夏等。也有非药用部位混入，如皂角刺的斜切片茎刺比例有的竟达6∶3，山茱萸果核所占比例远远超过《药典》所规定的范围。有的中药饮片硫磺熏制严重超标，如银花、山药、天麻。中药饮片掺伪使假再处理非常棘手，不仅严重影响饮片的质量，降低临床疗效，且危害患者身体健康。

1.2 干湿度、走油、变色、霉变

中药饮片的干湿度是指含水量是否符合《药典》规定。中药饮片的含水量过高，既增加其质量，影响用量的准确性，又在贮存、使用过程中易霉变、腐烂、生虫，有效成分分解变质。现在常见含水量过高的品种有盐炙全蝎、蜜炙黄芪、甘草，还有党参、天冬、熟地黄等。还有一些中药饮片贮存过久，易走油、变色，有效成分含量下降，如柏子仁、火麻仁、杞子、菊花等。尽管医疗部门提倡道地药材，保证质量，但由于缺乏有效的管理，以上的质量问题常常出现。

2 重视中药炮制[2]

中药通过炮制，能够降低毒性，抑制、改变药物的偏性，矫正不良气味。“凡药制造贵在适中，不及则功效难求，太过则气味防失”，这说明中药疗效与炮制有直接的关系。现在大多数的中药饮片炮制是不合格的，如盐炒杜仲、麸炒白芍、制大黄等。调剂人员应熟练掌握本地区的处方调剂常规，不得生熟不分;熟悉各医师的用药特点，应掌握处方脚注的含义和特殊处理的方法;在医师未注明炮制规格时，也应按医师的处方意图准确给药。对于各种炮制品的作用特点，药师比医师应该更了解，如半夏有毒，生品多不用;经明矾水制后(清半夏)，可增强其燥湿化痰作用;经生姜、明矾水制后(姜半夏)，其降逆止咳作用大增;经甘草、石灰水制后(法半夏)，多用于中成药;与其他药混合发酵后制成的半夏曲主要用于痰多食积之症。在临床应用中，应根据中药炮制理论，协助医师选用适证之药。

3 重视中药煎煮

中药的煎煮与服用是否得当，也影响疗效，因此指导患者如何正确煎煮中药，注意先煎、后下、包煎、烊化、冲服及煎煮时间等细节，尤其是小儿用药煎煮量的问题。另外，详细交待患者正确服用中药，应根据个体病情、气候、饮食禁忌，严格遵医嘱服用。对于孕妇、小儿，用药指导显得更为重要。现在医院都用机器煎药，有较多的人反映机器煎药的药液清淡，怀疑质量有问题，这可能因为机器本身存在的问题，某些地方不是很适应国内中药饮片汤剂的煎煮制备，需要进一步改进;也有人为方面的原因，如药材浸泡不够，中药药师责任心不强，没有把煎药这项工作提高到职业道德和治病救人这种高度来认识和对待。因此，必须重视中药煎煮，才能使机煎药液质量有保证。

4 注意合理配伍

4.1 中药的合理配伍

中医药理论博大精深，传统的中医药理论与现代医药学理论、思维模式均存在差异，在医院的临床中中药师应广泛宣传，提高医师对中医药理论的认识。使用中药应遵循中医药理论，坚持辨证论治，对症用药，要因人、因时、因地、因症用药，考虑个体与整体的综合状态，合理组方。配伍时应充分利用相须、相使的方法，发挥药物的协调作用，提高疗效;对于有毒或药性强烈的药，采取相畏相杀的配伍方法，以减少毒副作用;对于相恶相反的药物，应避免使用。对于最新报道的中药配伍问题，临床药师应注意收集、归纳、整理，为中西医师提供参考。合理组方用药不但能增强疗效，还可以协调药物的偏性，降低毒副作用，减少不良反应的发生。医院的中成药尤其是中药注射剂，大部分为西医所用，有的西医不了解中医的基本理论，不了解中药、中成药所含成分、组方特点，用西医治病的思路来应用中药，故临床上常出现同时使用两种或两种以上同类功效的药物治疗同一种疾病的现象。重复用药不仅加重患者的经济负担，也增加不良反应的潜在危险。也有一些未经辨证，盲目根据病名或症状表现应用中成药，往往出现不同体质的人用同一种药，得到不同的后果，如不论热咳、寒咳的患儿都用清热止咳药，结果疗效自然不同。这些都要求药师及时提供合理应用中药的指导。

4.2 中西药的合理配伍

临床上中西药配伍应用治疗的情况日益增多，常见的有以中药汤剂为主并用西药、以西药为主并用中成药、中药汤剂和中成药与西药同用。中西药合用确实为临床控制疾病提供了较大的空间，但中药成分具有多样性和复杂性，与西药合用，如何取长补短、合理应用，才是治疗疾病的关键。这就要求临床药师不仅要掌握中药及其复方制剂的成分、组方特点、功效、适应证、毒副作用，还要了解西药特点，了解中西药配伍后可能出现的各种理化变化，及时掌握中西药合用的疗效及对患者个体的影响。由于中西药合用不等于中西药功效的机械相加，临床上应根据中西药各自所含成分的理化性质、药理作用、不良反应及患者个体差异等合理配伍应用，注意避免不必要的中西药合用，减少合用药物的种数、剂量，选择不同的给药途径及用药时间，谨慎用药，才能避免不良的药物相互作用。药师应积极收集临床上中西药合理配伍与不合理配伍的信息，尤其是中药注射剂与西药配伍方面，综合分析后及时反馈给医师，提出用药建议，最大限度地防范药物不良反应和有害药物的相互作用。

5 重视中药的不良反应

我们的祖先早就对中药的“毒”有所认识，如对中药进行炮制可降低毒性，或通过配伍减低或遏制毒性。经过长期的实践总结出用药禁忌，如配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”、妊娠用药禁忌、服药时饮食禁忌等。随着医药科技的发展及对中药研究的不断深入，中药应用范围的扩大，中药制剂的不断创新，尤其是新的中药注射剂的不断出现，中药及其制剂的不良反应问题日趋凸显。多种药物并用、中西药配伍不当，都是引起不良反应的因素，这些须引起药师的重视。药师应多下临床，发现问题及时处理，确保用药安全;同时，还要发放不良反应调查表，做好中药不良反应监测工作;收集的资料应及时反馈给临床，做好宣传工作，促使临床医师正确认识中药的特点与作用，合理安全地运用。使医生根据实际情况正确判断和认识中药不良反应，消除“中药作用缓慢、无害”的误区，积极预防和采取相应措施，严格掌握适应证，减少不良反应的发生。

6 结语

要提高中药药学服务水平，应以保证药品质量为核心。在此前提下，首先是中药采购、保管中严格把关，了解中药的真伪优劣、炮制品的质量标准;其次是中药的调配工作要严谨;还应该要求药师提高自身的素质，掌握中医药特点，学习临床中医药学理论知识，提高临床使用中药、中成药疗效的评价，进行药物相互作用研究和药品不良反应监测，并且参考现代药理研究成果，收集临床用药反馈信息，及时与医师、患者沟通，指导临床合理用药。

[1]张昌禧，张孟炎.从毕业生的调查探讨中药士抓专业的教学改革[J].中等医学教育，1990，8(2):5.

[2]冯守文.甘肃省18家中医院中药饮片加工炮制质量分析[J].中国药房，1998，9(3):141-142.