中药配伍禁忌探析

木海鸥，黄 河，金玉琴

(温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325000)

中药的配伍禁忌，是指处方用药时避免发生不良反应的中药配伍。古人总结药物配伍禁忌的主要内容有“十八反”和“十九畏”，但查阅历代本草及现代有关文献，发现对“十八反”和“十九畏”的理解和应用还是众说纷纭。为此，笔者根据有关资料作如下探讨。

1 十八反

1.1 古代本草

十八反是指药性相反，配伍同用会引起不良反应或使毒性增加。现存文献中最早论及相反药的是汉代《神农本草经》，其序例中讨论药物七情时说:药“有相反者”，并指出“勿用相恶、相反者”。之后，陶弘景承袭《本经》并参照《药对》，总结出更丰富的内容，并在《本草经集注·序录》中专门列出诸药的相畏相恶相反。五代后蜀韩保升《蜀本草》曰:“《本经》365种中……相恶药有60种，相反者18种。”这是其依照《本经》原书内容统计出来的数字，后人所谓的“中药十八反”之名即源于此。到了宋代，《太平圣惠方·卷二》在“相反药项”首次集中列举出相反药十八味，即“乌头反半夏、瓜萎、贝母、白敛;甘草反大戟、芜花、甘遂、海藻;藜芦反五参、细辛、芍药。”同时注明“五参为人参、丹参、玄参、沙参、苦参”[1]。

对于十八反的内容，历代许多医药学家都持有不同的见解，有人对“诸参”应包括哪些参提出疑问。据考证:与藜芦相反的“五参”或“诸参”，宋以前种类基本一致，金元以后说法渐多。明、清间32部文献中所称“诸参”涉及7种“参”，说法达22种;近、现代文献所称“诸参”涉及17种“参”，说法达11种;55部文献正文中与藜芦相反的“参”涉及16种“参”，说法达38种。又据《中药十八反研究》，从历代文献中所整理的相反药共189组，涉及药物超过200种。但十八反的名称，至今仍然沿用，可见十八反已经不是严格的数量词，实际上是相反药的同义语。另外，对于“反”的含义也有不同见解，有认为“反”就是禁忌;也有认为是慎用之意，如陶弘景曰“相反者则彼我交仇，必不宜合”，《普济方》曰“至于相反与有毒者，制之无法，服之绋能杀人”等[2]。

明代李时珍认为，相反药虽不宜配伍，但也不是绝对禁忌。他说:“盖相须、相使同用者，帝道也;相畏、相杀同用者，王道也;相恶、相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟尔。”[3]又说:“甘草与藻、戟、芫、遂四物相反，而胡洽居士治痰癖，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核，消肿溃坚汤加海藻;丹溪朱展亨治劳瘵，莲心饮用芜花，二方俱有甘草，皆本胡居士之意也。”在历代许多的古方中都使用了很多属于十八反的药物，如《和剂局方》的青州白丸子就含有川乌和半夏，用于风痰壅盛诸证;《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤和《备急千金要方》用于治疗胸痹的陷胸汤中甘草和甘遂同用;《医宗金鉴》用于瘿瘤的海藻玉壶汤、通气散坚丸中甘草和海藻同用;《圣济总录》用于水肿的芫苈汤中甘草和芫花同用;《千金翼方》用于症瘕积聚的太乙神陷冰丸，《温病条辨》用于通经闭经的化症回参丹中藜芦和人参同用。可见，十八反并不是绝对的，在某些情况下还是可以配伍使用的。

1.2 现代研究

随着科技的发展，近年来对中药的十八反进行了大量的药理学研究，现代研究结果虽然和十八反并不完全一致，但找到了某些配伍禁忌的依据。如乌头含有有毒成分乌头碱，可以兴奋迷走神经中枢，半夏和贝母的作用则相反，而栝楼、白芨和白蔹有加强乌头碱毒性的作用，故有“半蒌贝蔹芨攻乌”之说。又如甘草含甘草次酸，有类似肾上腺皮质激素样作用，可促进钠离子和水在体内的滞留并增加钾从尿中排泄，大戟、芫花、甘遂和海藻都属于逐水消肿药而同甘草的作用相反，在治疗水肿诸证的时候应当属于配伍禁忌，故有“藻戟遂芫俱战草”之说。再如黎芦因含有原黎芦碱和藜芦碱等，具有强烈的黏膜刺激、催吐作用，人参、丹参等补气、养血药，不宜与伤正气的催吐药合用。同时，藜芦、玄参、沙参等均易引起心律不齐、血压下降，尤其藜芦毒性较大，相互配伍会增强毒副作用。细辛和芍药有镇静、麻醉和抑制反射等作用，与藜芦的作用相反，故互相配伍则药效可能互相抵销，故有“诸参辛芍叛藜芦”之说。

1.3 临床验证

附子与半夏配伍疗效肯定、安全可信。只要以阳气不足、虚寒内盛、痰湿内阻为主要病机，出现胃气不和而恶心呕逆，或肺气不降而咳嗽咳痰、气喘难平，或寒湿痹阻经隧关节而致筋骨关节疼痛久久难以消除者，都可随证加减配伍应用。

2 十九畏

2.1 古代本草

十九畏的含义与药物“七情”中的相畏不相同。七情中的相畏是指一种药物的毒性或副作用，能被另—种药物减轻或消除。而十九畏的意义与十八反相类似，也是属于配伍禁忌的范畴。从现存文献初步考证，最早记载“十九畏”歌诀的书籍，是明代刘纯的《医经小学》:“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若遇石脂便相欺。大凡修台看逆顺，炮炙焯要精微。”即硫黄畏朴硝，水银畏砒霜(石)，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏京三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂[4]。

与十八反相类似，在历代许多古方中都含有一些“十九畏”中的配伍禁忌药物组方，如硫磺配扑硝的方剂有，《普济本事方》用于头风头痛的硫磺丸，《世医得效方》用于阴毒伤寒的返阴丹和用于中暑眩晕的大黄龙丸，《和剂局方》用于小儿慢惊风的来复丹等;雄黄配轻粉的方剂有，《和济局方》用于小儿惊风的大惊丸，《婴童百问》用于小儿痞积的取癖丸，《世医得效方》用于浮肿喘急的加味控涎丸和用于膀胱热症的牵牛丸等;丁香配郁金的方剂有，《春脚集》用于中风痰厥证的十香返魂丹等;乌头配犀角的方剂有《证治准绳》用于妇人中风的白僵蚕散，《摄生众妙方》主治中风瘫痪的大活络丹等;官桂配赤石脂的方剂有，《备急千金要方》主治崩漏的伏龙肝汤和治疗好五劳的柏子仁丸，《胎产心法》用于胎动不安的胎产丸，《圣济总录》用于主治失眠心悸的大定心汤等;人参配五灵脂的方剂有，《温病条辨》用于症瘕积聚的化症回生丹，《增补万病回春》用于胎漏的回生丹，《仁斋直指方论》用于血肿的人参芎归汤等。

2.2 现代研究

对十九畏的现代试验研究表明，十九畏在某些方面存在合理性。如“硫磺畏扑硝”，因为硫磺为辛酸大热之品，在体内可生成硫化物而刺激肠壁，产生轻泻作用;扑硝为苦咸大寒之品，主要为硫酸钠服用后存留于肠腔使成高渗盐溶液，而促进肠壁细胞水分反流于肠腔，增强了对肠道的刺激，加速了肠管蠕动而导泻，两药合用则致泻作用大增，有可能产生肠痉挛的副作用，试验也表明，两药合用给试验动物腹腔注射有使其产生自主活动降低、不思饮食、蜷缩等不良反应。“水银畏砒霜”，砒霜为三氧化二砷，和水银相合可产生砷汞合金，消失原有药性而属于配伍禁忌。“狼毒畏密陀僧”，狼毒含生物碱，而密陀僧主要含氧化铝，两者配合可产生沉淀而减弱药效并产生有毒成分，也不宜配伍。“巴豆畏牵牛”，巴豆为辛热之品，牵牛为苦寒之品，两者药性相反且均为峻下逐水药，合用则泻下逐水之力过猛而有伤正之弊，可使试验动物排黑便且自主活动明显减弱。“丁香畏郁金”，丁香含挥发油可刺激胃壁神经兴奋的作用，郁金可抑制神经兴奋、减轻胃痉挛，两者药理作用相反，不宜相配伍，若将两者同时给试验动物腹腔注射，可见其蜷缩，腹泻，对声响刺激反应减弱。“川乌草乌畏犀角”，乌头含生物碱，犀角所含磷酸钙和碳酸钙可吸附生物碱，因而在减弱乌头毒性的同时也减弱了乌头的疗效，且可能产生新的有毒成分，两者配伍给试验动物腹腔注射可见其发生呼吸急促、烦躁不安等不良反应。“牙硝畏三棱”，牙硝含硫酸钠，三棱主要含二氧化硅和氯化钙，两者配伍起化学变化而不利于治疗。“官桂畏石脂”，官桂所含挥发油可被石脂所含的矽酸铝吸附而降低药性、减弱疗效，两者配伍给试验动物可使其安静并蜷缩、食欲不振。“人参畏五灵脂”，人参所含皂苷多糖等有效成分可被五灵脂所含的尿素或尿酸破坏而降低疗效，两者配伍给试验动物可见其产生明显的先兴奋而后抑制现象等。

2.3 临床应用

现代不少医生将人参与五灵脂两药同用治疗气虚血瘀、虚实夹杂的冠心病，五灵脂并不能抵消人参“扶正”的作用，临床观察也未见任何不良反应。两药同用还可治疗胃溃疡、肝脾肿大、小儿疳积等病症，常获得满意的疗效。官桂与石脂两药同用之方以妇科为多见，治月经不调、症瘕积聚、产后血晕、瘀血腹痛等证。如《钛缠心法》之胎产金丹，《景岳全书》之女金丹，《和剂局方》之熟干地黄丸、泽兰丸、钟乳健脾丸、伏龙肝散等，皆将两药同剂使用。

[1]宋.王怀隐.太平圣惠方·卷二[M].北京:人民卫生出版社，1959:18.

[2]梁.陶弘景.本草经集注[M].上海:群联出版社，1955:13.

[3]明.李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社，1982:27.

[4]明.刘纯.医经小学[M].北京:中国中医药出版社，1999:9