老年人慢性心力衰竭120例临床分析

闫守成,高 岭

从2005年1月—2009年12月,我院对慢性心力衰竭的急性加重期病人采用保守治疗,取得了明显疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组120例,男68例,女 52例,年龄60岁～96岁,平均73岁。

1.2 慢性心力衰竭病因 冠心病35例,扩张性心肌病27例,缺血性心肌病7例,酒精性心肌病 3例,心肌炎3例,风湿性心脏病12例,肺心病19例,老年性瓣膜退行性病6例,其他8例。

1.3 并发症 窦性心动过速12例,伴心房纤颤20例(其中有Ⅱ度Ⅱ型以上AVB),伴室上性及室性早搏14例,伴窦房阻滞4例,伴快慢综合征7例,伴多种复杂的心律失常10例。其中53例不伴有心律失常。同时并发冠心病、糖尿病27例;高血压病16例;合并肺部感染 26例,肾功能不全 7例,合并贫血、痛风 6例;合并亚急性细菌性心内膜炎8例;合并低氧血症、酸碱失衡、电解质紊乱、低蛋白血症等12例。其中18例不伴有合并症。

1.4 心力衰竭程度 左心衰竭58例,右心衰竭20例,全心衰竭42例,根据诱发症状的用力程度将病人分为:Ⅰ度36例,Ⅱ32例,Ⅲ度52例。

2 讨 论

心力衰竭是各种心血管疾病终末阶段的临床表现,4年～5年存活率与恶性肿瘤相仿,而且初诊与复诊人数逐渐增加,成为21世纪最重要的心血管病症。目前,已明确导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。使交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性增强,使得内源性的神经内分泌和细胞因子激活,其长期慢性激活心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环[1]。因此,治疗心力衰竭的关键为阻断神经内分泌的激活、阻断心肌重构。

2.1 心力衰竭病因特点 老年人以多病因为其特点,高血压病、冠心病、肺心病最多,糖尿病、重度贫血、瓣膜病、尿毒症次之,一般以一种病因为主,有时多病因并存,其中60%有高血压病和冠心病。营养不良:老年人消化功能减退,胃肠道瘀血,营养吸收障碍,组织水肿,水钠潴留,以致肺水肿。医源性因素:洋地黄中毒,抗心律失常药有致心律失常作用,钠输入过多、过快、电解质紊乱、酸碱失衡,不恰当应用激素。而且逐年上升。均为不同程度地引起血流动力学改变而诱发心力衰竭。近年,发现老年人患有扩张性心肌病的也逐年上升。随着人体的机能衰退,肺弹性降低,呼吸功能减退,老年人抗病能力明显减弱,而导致右心功能衰竭,有较高的发病率。

2.2 心力衰竭的诱发因素 老年人由于肺功能降低,以呼吸道感染最为常见,由于老年人免疫力下降,肺泡呼吸功能下降缘故。冠心病心肌缺血、肺栓塞、过度体力活动、情绪激动、饮食等因素,另外,老年人心储备力低,即可造成不同程度地引起血流动力学改变而诱发心力衰竭。老年人心力衰竭时易合并心律失常,有的是原发病心电不稳定所致,有的是电解质紊乱引起,特别是低钾、低钾伴室性早搏9例,伴尖端扭转性室速3例,补钾后心律失常消失。所以,应及早预防低钾。

由于老年人肾小球滤过率下降,肾功能较差,应用洋地黄及毒性较大的药物要少于一般的常规用量。去除诱发因素,防止感染。老年人调整生活方式:限钠、限水、营养与食物调配。做适量的运动和休息、给病人心理疏导、避免使用对心脏不利的药物,均可起到积极的预防作用。

老年人在缺氧时,甲状腺功能低下,体弱消瘦,低钾时即使血清洋地黄浓度在正常范围内,也可发生洋地黄中毒。本资料中就有8例口服地高辛日用量为0.125 mg～0.25 mg,其中4例血清地高辛浓度超过正常值,出现早期消化道恶心的中毒症状,停用地高辛后缓解。老年人“理性老化”出现,多器官多系统疾病并存,机体内环境稳定性发生变化,各器官的储备能力下降,机体抵抗力下降,治疗矛盾多,难于下药,出现相互间影响,如用利尿剂带来的高尿酸血症,低钠、低钾,治疗上应权衡利弊抓主要矛盾。老年人心力衰竭症状多不典型,并有记忆力减退,耳聋、视力下降、关节退行性病变、脑血管障碍、使不能提供准确的病史。如老年人的低氧血症,各脏器供血不足,精神上障碍,神经症状,晚上发生视力模糊,烦躁不安等。

2.3 药物治疗 对老年人心力衰竭使用利尿剂仍是唯一充分控制心力衰竭液体潴留的药物。使用利尿剂是治疗心力衰竭取得成功的关键因素之一。用量不足,造成液体潴留,降低血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)反应,增加了使用β受体阻滞剂危险。而大量又会导致血容量不足,增加了ACEI和扩血管剂发生低血压的危险。所以,合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。我们主张利尿剂与扩血管药应从小剂量开始。若老年人心力衰竭合并脑血管病水肿多主张用袢利尿剂、呋塞米等。

关于ACEI,以调控神经内分泌为基础的心力衰竭治疗模式“心室重塑”是心力衰竭发生、发展机制认识的逐步深入,应用ACEI治疗老年人心力衰竭已形成共识,需无限期终生应用除非有禁忌证不能耐受者。但宜从小剂量开始,一旦达到最大剂量,应长期使用。而低血压(收缩压＜80 mmHg)血肌酐水平显著增高＞265 μ moI/L,双侧肾动脉狭窄、左室流出道梗阻均慎用,甚至停用。

ACEI和β受体阻滞剂的联合应用,证实两者有协同作用,可降低慢性心力衰竭病死率,应尽早应用。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用,可进一步降低慢性心力衰竭病人病死率。而ACEI和ARB加用醛固酮受体拮抗剂反而会增加肾功能异常和高血钾症的发生,而ACEI、ARB与β受体阻滞剂三药合用,疗效不确切,加用ARB反而增加病死率。

对老年人舒张性心力衰竭,主要控制血压,控制房颤率和心室率,改善心肌缺血和左室肥厚。关于抗凝和抗血小板药物,应用于心力衰竭伴有明确的动脉硬化疾病,如冠心病、心肌梗死后或糖尿病脑卒中有二级预防适应证的病人,必须应用阿司匹林75 mg/d～150 mg/d。对心力衰竭伴房颤有附壁血栓长期应用华法林抗凝治疗。另外,对老年人营养治疗不可缺少,由于胃肠功能紊乱、吸收障碍、血浆蛋白水平下降,水钠潴留,可加重心力衰竭。康复治疗至关重要,经常运动、锻炼、可改善肺活量,提高心肌的抗缺氧能力。

老年人心力衰竭有其特殊性,病因复杂性,症状多样性及非典型性,及时正确治疗,提高生活质量,降低心力衰竭的病死率和住院率及延长寿命。

[1]曾举宏.心血管病治疗精要[M].北京:军事医学科学出版社,2004:214.