子宫瘢痕妊娠3例临床分析

刘波，商秀丽

（1.鞍山市中心医院 妇产科，辽宁 鞍山 114001；2.中国医科大学 附属第一医院神经内科，沈阳 110001）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。CSP是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。近年来随着剖宫产术的逐渐增多，CSP的发病率有所上升，对其治疗的方法个案报道不一，现将我院近半年收治的3例患者报道如下。

1 临床资料

2009年6 月至12月我科共收治CSP患者3例，年龄27~32岁，为剖宫产术后1~2次不等，剖宫产距本次妊娠时间为2~7年。患者有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。

病例1，女，31岁，曾行2次剖宫产术，最近1次为2年前。停经45 d行药流术，术后流血；停经49 d行清宫术；停经58 d当地B超提示宫颈积液，给予缩宫药物治疗血止；停经68 d因摔倒后又阴道流血，复查B超提示“宫颈处见不均质回声”转入我院。入院时血中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）8 649 U/L，盆腔彩超提示子宫前壁下段见大小约4.3 cm×4.5 cm混合回声包块。

病例2，女，27岁，剖宫产术后6年，停经48 d入院。入院时HCG 5 239 U/L，彩超提示宫腔下段前壁见大小约0.9 cm×0.4 cm囊状结构，凸向宫腔与子宫肌壁之间。

病例3，女，32岁，剖宫产术后7年。停经60 d行药流术，15 d后恶心，查HCG>10 000 U/L，外院B超示妊娠囊2.4 cm×2.1 cm，术后18 d入我院。

2 治疗方法与结果

3例患者均口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），其中2例同时配合子宫动脉栓塞术，3例均未切除子宫。

病例1，化验肝、肾功能正常后予MTX 50 mg隔日肌注，共4次，四氢叶酸钙交替解毒。入院第5日和第12日HCG分别为3 924和1 102 U/L，入院第12日行子宫动脉栓塞术，栓塞时左右子宫动脉先注入MTX 50 mg，再注入明胶海绵颗粒，第14日在超声引导下见宫腔8.5 cm，卵圆钳钳出多量陈旧机化组织75 g，术后舌下含卡孕栓1枚，输血2 U，5 d后再次刮宫钳出中等量陈旧机化组织，出血不多，病理见绒毛，又过5 d彩超示子宫钳壁下段峡部见大小约2.8 cm×2.3 cm混合回声区，周边可见少许血流信号，1周后HCG 6.32 U/L，准予出院。

病例2，入院第2日，MTX 75 mg分臀肌注（每侧臀部37.5 mg），同时口服米非司酮，用药5 d后HCG降到2 149 U/L，用药10 d后降到613.2 U/L，当天清宫宫腔9 cm，以卵圆钳钳出中量暗红色陈旧蜕膜样组织，前壁不光滑，3 d后复查彩超宫腔内可见范围2.5 cm×0.8 cm偏中无回声结构，1月后HCG降为正常。

病例3，入院第2日给予MTX 80 mg分臀肌注，入院第6日晚阴道大量流血，立即阴道内填塞纱布同时输同型血2 U，次日HCG 6 777 U/L，在彩超监护下取出阴道纱布，流血约300 ml，急诊联系介入科行子宫动脉栓塞术，栓塞术后第3日彩超示子宫下段见大小约5.5 cm×3.7 cm长圆形混合回声结构，以卵圆钳钳出，栓塞术后第6日血HCG 289.6 U/L，术后半个月HCG 3.0 U/L，术后2个月复查超声子宫下段回声均匀。

3 讨论

3.1 CSP的早期诊断

由于CSP比较少见，目前尚无规范化的统一治疗方案。随着妊娠的进展，CSP可引发子宫破裂、大出血甚至危及生命，因此强烈建议孕早期明确诊断后及时终止妊娠。超声检查简单方便，是诊断CSP最常用的方法，经阴式彩超诊断的敏感度达 86.4%［1］。CSP的超声诊断标准为［2，3］：（1）宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及，与正常早期妊娠血流图相似；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。

3.2 定期检测HCG

HCG是判断疗效、随访监测的重要指标，CSP患者的血HCG与正常妊娠没有明显差别，与相对应的妊娠周数基本相符［4］。本组患者在杀胚后HCG下降明显，介入栓塞后HCG下降明显。

3.3 不能盲目行清宫术

单纯盲目行清宫术治疗CSP成功率低，随着妊娠周数的增加，其危险性增大，大出血时甚至需切除子宫，清宫术需要MTX杀胚后HCG有所下降，盆腔彩超示妊娠囊与宫腔不相连，向膀胱及腹腔内生长。盲目清宫不仅不能清除病症，反而导致子宫大出血，甚至子宫破裂。

3.4 适时应用子宫动脉栓塞术

清宫前24~48 h及术后选择性双侧子宫动脉栓塞术，对减少CSP患者清宫术中出血及术后出血有很好的疗效，本组病例的操作需在介入科完成，左右子宫动脉分别注入MTX 50 mg，并且明胶海绵颗粒栓塞子宫左右动脉。

总之，目前对CSP尚无规范化的同意治疗方案，但总的原则应尽早诊断、尽早治疗，妇产科临床工作者必须提高对该病的警惕性及认识，不可盲目清宫。经MTX杀胚，对包块凸向膀胱腹膜者应在子宫动脉栓塞后，在输液配血条件下，超声监测下行清宫术，可大大减少子宫切除术的发生率。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.

［2］Jurkoic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First trimester diagnosis and management of pregnanciesimplanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253-263.

［4］金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗［J］.生殖与避孕，2005，25（10）：630-634.