国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用

孙淑娟（山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014）

药师走向临床参与临床药物治疗，是临床医疗工作的需要，是医药卫生事业发展的必然趋势。药师的工作不再仅仅是分发药品，而是面向临床，来到患者身边，开展以患者为中心的药学服务工作，如提供药学信息服务、监测病人的用药反应与效果（如抗菌药物的应用，肠外营养治疗，静脉用药监测及治疗窗窄的药物的应用监测）、对住院患者及患者出院时提供药学教育、参加重症患者的病例讨论与会诊等[1]。对临床药师来说，最大的挑战是参加会诊，对具体患者的用药给出意见。目前，从会诊的思维模式到会诊意见的格式与内容，均无成熟固定的格式与样板可循。本文将从国内外临床药学的发展状况、临床药师的成长、临床药师现在的工作状况阐述当临床药师面临会诊的挑战时，应采取的思维模式与会诊意见的填写格式，并结合临床实践阐述SOAP模式在临床药师参加会诊时应用的有效性。

1 国外临床药学的发展与临床药师的工作

不同的国家临床药学开展的时间与程度不同。美国临床药学工作始于20世纪60年代。1990年提出药学监护[2]（pharmaceutical care, PC）的概念，将临床药学的工作推向了新的高度，经过约10年的发展，2001-2003年，75%的洲已立法确认临床药师制，确立药师为新医疗团队中的成员。并且，越来越多国家的卫生管理部门凭着对药师的信任，授予药师处方权[3]，以便使他们能够随访特定的患者，在药物治疗过程中发挥更多作用。

笔者2009年在美国Samford University与Princeton Medical Center接受为期半年的临床药学实践的培训过程中，亲自了解了美国药师在医院的地位与作用。在美国，已有专职的临床药师职位，而获得这个职位要求有相应的教育背景（Pharma.D）[4]，并拥有深厚的可以改善患者的健康状况与生命质量的药物治疗知识以及确保获取最佳治疗效果的药物治疗经验与判断能力。在医疗系统中，临床药师是药物治疗的专家，他们可常规提供药物治疗评估服务，如抗菌药物的应用、抗凝药物的应用与监测、抗喘药的使用及患者营养支持各成分的计算等；可在会诊过程中为医师提供合理的用药建议；可在患者住院与出院时提供有效的药学教育，并可在诸多方面帮助医院回避医疗风险。在美国，药师可随医疗团队一起查房，也可以独立查房，临床药师已成为实现安全、有效、适当、经济的合理用药不可缺少的资源[5]。

2 我国临床药学的发展与临床药师的工作

我国临床药学的开展始于20世纪70年代末。在2000年前的30年中，临床药学在中国的开展相当缓慢，药师的工作以发药为主。2002年1月24日卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步建立临床药师制度。2005年卫生部开始启动临床药师培训试点工作，2006年1月临床药师培训试点工作正式开始，现有50多个试点基地在进行临床药师培训试点工作。2007年12月卫生部批准公布了在19个省市44家医院进行临床药师制试点，并于2008年1月正式开始试行临床药师制。

过去四年的临床药师培训工作及三年的临床药师制试点工作，有利地推动了我国临床药师的培养与临床药学工作的开展。在这四年的过程中，大家对临床药师的培养方式、工作模式及工作内容进行了广泛的探索[6-8]。开始培训与试点以来，药师的职责不再仅仅是简单按方发药，药师已走向临床，参与药物治疗方案的制订与疗效的评估、疑难与死亡病历讨论、医疗事故的鉴定等工作。在查房的过程中，药师可随时为患者、医师、护士提供不同层面的药学技术服务。目前，临床药学开展较好的医院，药师与医师一样，已开始承担会诊任务，参加会诊的药师需要在会诊单上即时写出会诊意见。经过四年的临床实践，药师的参与能力、医疗文书的书写能力、病情描述与分析总结能力以及与医师、护士及患者的交流沟通能力均有了很大程度的提高，已基本形成了临床思维方式，但由于在学校和医院药学实践中均未受到系统的临床实践教育与培训，临床药师参与会诊的能力亟待提高。在参加会诊的过程中，采用何种模式思维、如何填写会诊意见、怎样表达才能使医师更易接受不同意见等问题均有待探讨。

3 SOAP 模型在会诊中的应用与体会

在国内外的临床药师教学药历书写中，SOAP模型是药师遵循的主要思维模式。SOAP是经过对患者主、客观资料进行全面总结分析，评估前期药物治疗效果，然后做出下一步的治疗计划的一种模型。具体内容如下：

S（subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等。这些信息来自于患者，药师可通过与患者进行有效的沟通而获得。

O（objective）：客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等。这些资料主要由查体与实验室检查而来，药师可通过仔细阅读患者病历而获得这些客观性资料。

A（assessment）：即对临床诊断与前期药物治疗效果的分析与评价。药师通过对上述主、客观资料的了解，判断患者目前存在的主要问题，并分析前期药物治疗的效果，以便于下一步做出恰当的治疗决定。

P（plan）：即治疗计划，明确写出对患者的进一步治疗意见，包括具体的药物选择与应用方案（剂量、给药途径、给药间隔）、检查项目及患者用药过程中应注意的事项。

关于会诊意见的填写，目前国内外尚无固定模式。本人在参加会诊的过程中，曾有不知从何写起的为难，不知如何表达，才能使医师了解你的所思所想，接受和采纳你的意见和建议。然而随着会诊次数的增多，特别是在美国接受临床药学实践半年培训以后，逐渐体会到，如果将SOAP内容掌握好了，按SOAP模式了解与思考患者的病情，分析以前用药效果，做出进一步的治疗计划，即以SOAP模式来书写会诊意见，从内容及思维逻辑关系，均会显得有理有据，有利于药师的建议被临床接受。回想美国临床药师会诊意见的填写，虽然各位临床药师所写内容与格式不尽一致，但其主线仍是围绕SOAP模型。

笔者在过去的几个月中参与了30多例重症感染的会诊，会诊意见以SOAP模型来引导思维与书写。

一例老年男性患者，因心血管疾病住院半月余。住院期间出现发烧（38.9 ℃）、咳嗽、胸闷等症状，患者有痰但不易咳出，白细胞总数不高，中性粒细胞百分数高（0.87），听诊具有湿啰音，胸片示左肺有明显的炎性渗出。用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）联用阿奇霉素4 d，病情不见好转。临床换用亚胺培南-西拉司丁钠1 g，ivgtt，bid。用药2 d后虽然体温有所降低，呼吸道症状改善不明显。经与分管大夫进行沟通，了解到患者目前存在着发烧、咳嗽、胸闷的临床症状（S），查看病历，复习了病历中查体与实验室检查结果（O），从血象、胸片及听诊结果可判断患者的确存在肺部感染。分析前期的药物治疗效果(A)，此患者改用碳青霉烯类超广谱抗生素亚胺培南-西拉司丁钠后，虽然咳嗽、胸闷症状无明显改善，但体温有所降低，痰较以前易咳出，认为亚胺培南-西拉司丁钠还是有一定的效果。亚胺培南为时间依赖性抗生素，半衰期短（1 h），目前此患者肾功能正常，需一日多次给药才能保证疗效的发挥。另外，刚用药2 d，老年人对药物的作用反应慢也有可能。于是笔者给出以下会诊意见（P）：增加祛痰药氨溴索，使痰液易于咳出，送培养加药敏；继用亚胺培南-西拉司丁钠，但方案改成：0.5 g，ivgtt，q 6 h，且要慢滴（给药时间＞ 1 h）。用药1周后，患者的肺炎得以控制。

自从采用SOAP模型进行会诊思维与填写会诊意见后，笔者会诊过的30例重症感染，会诊意见均被采纳，并且大部分患者的病情得以改善与解决。在每次会诊过程中，药师应尽量与临床医师做好沟通，使其了解药师对此患者存在问题的认识、判断与处理意见，从而使所提的会诊建议易于被接受。

临床药师参与会诊工作还处于初级阶段，如何准确做出判断并写明你的会诊意见，其思维方式、内容与格式专业化、标准化、价值化有待于深入探讨。

[1] 吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1588-1590.

[2] 邵宏.美国临床药师培养模式初探[J].中国新药杂志，2008，17（1）：79-82.

[3] Avery AJ, Pringle M.Extended prescribing by UK nurses and pharmacists[J].BMJ, 2005, 331: 1154-1155.

[4] 颜晓燕，杨明，周玥，等.美国临床药学教育发展概况[J].西部医学，2009, 21（7）：1254-1256.

[5] Bayley KB, Savitz LA, Maddalone T,et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist[J].Ther Clin Risk Manag, 2007, 3(4): 695-703.

[6] 孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18（1）：1-3.

[7] 孙淑娟.浅谈临床药学专业硕士研究生培养[J].中国药房，2007，18（35）：2794-2796.

[8] 翟华强，张冰，郑虎占.临床中药师培养模式与方法的探讨[J].药学教育，2007，23（3）：16-17.