微创颅内血肿引流术在原发脑室出血治疗中的应用

席永强,郭少华,杨 松

原发性脑室出血后,因血液从两侧侧脑室通过中央导水管进入Ⅲ、Ⅳ脑室,使脑脊液循环发生障碍,导致脑室内脑脊液压力升高,患者出现恶心、呕吐[1]。如果形成脑室铸形,将形成完全性梗阻形脑积水,使患者意识障碍程度进行性加重,很快昏迷。如果不能及时有效清除脑室中的血块,将影响脑脊液正常循环,导致预后不良,甚至危及患者生命。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2003年1月—2006年1月11例原发性脑室出血患者采用传统保守治疗(保守组);2006年2月—2009年8月13例原发性脑室出血患者,采用微创颅内血肿引流术通过侧脑室引流治疗(引流组)。24例患者年龄 28岁～63岁,平均41.6岁,其中男16例,女8例。所选病例全部经头颅CT确诊。

1.2 方法 保守组采用脱水降颅压、止血补液、对症处理。引流组患者入院经头颅CT确诊后,立即定位,即左(右)眉弓中点上12 cm,中线旁开1.5 cm～2 cm为进针点,采用严格无菌操作,用颅钻钻透颅骨,钻头方向朝两外耳孔假想连线,向外倾斜150°,拔出钻头后,将引流管用探针自钻孔送入颅内5.0cm～6.0 cm即送入侧脑室,当发现有暗黑色血样物自引流管流出后,在将引流管送入0.5 cm,拔出探针,保留引流管,并用20 mL注射器接引流管颅外端,进行缓慢抽吸,到注射器不能抽出血样物时,用2 mL生理盐水加尿激酶3×104U自引流管内注入,保证尿激酶全部进入侧脑室,夹闭引流管外端,并将其接引流袋,固定引流管,要求引流最高处距钻孔14 cm～20 cm高度夹闭3 h后开放引流。根据引流情况调节引流管高度,每日引流量350 mL～450 mL[2]。其后,同上方法每日自引流管注入尿激酶3×104U 2次每次夹闭引流管3 h后做开放引流。1 d～2 d复查头颅CT一次,待头颅CT示脑室内无高密度影存在,引流管内脑脊液变为无色时,准备夹闭引流管,每次夹闭引流管4 h～6 h开放引流1 h,如无不适逐渐延长夹闭时间,至引流管,连续夹闭48 h～72 h后,患者仍无不适反应,表示引流成功。

1.3 观察指标 对入院后1 d、3 d、7 d、10 d头颅CT复查。

1.4 临床症状及头颅CT结果评定 明显好转:神志清晰,言语流利,空间定位、定向力正常,头颅CT示脑室内无高密度影存在。好转:神志清晰,言语流利,头痛减轻头颅CT示脑室内仍有少许高密度影。

2 结 果

引流组死亡2例,保守组死亡 10例。3 d时CT复查:引流组脑室内血液减少,保守组仍然是脑室铸形;7 d时CT复查:引流组脑室内血液更减少,保守组此时已死亡5例,剩余6例仍然脑室铸形;10 d时,引流组死亡2例,剩余11例头颅CT示脑室内血液消失,保守组此时只余1例生命保存。

3 讨 论

原发性脑室出血是脑室脉络丛或室管膜血管破裂出血,流入脑室,并不涉及邻近的脑组织。因此只要及时把脑室内血引流完,脑脊液循环通畅,几乎不留任何后遗症。这类出血分为:全脑室出血、侧脑室出血第Ⅲ、Ⅳ脑室都充满血液,CT示脑室铸形;部分脑室出血,这种出血量少。以全脑室出血发病急骤,以突发剧烈头痛起病,立即昏迷,无明显偏瘫体征,如不及时清除脑室内血液,血液自凝后,将导致脑脊液循环障碍,随着脑室内压力进一步增高,迅速出现下丘脑、脑干体征,如去脑强直、去皮质强直状态、呕吐咖啡色样物、中枢性高热,针尖样瞳孔等体征。将导致患者迅速死亡[3]。

微创引流术所引流管直径3.5 mm～4.0 mm,创伤小,引流管插入侧脑室后,先用注射器抽吸暗红色血样物,抽吸原则是以稍用力抽吸不动即停止,可以将血块直接抽出颅外。再用尿激酶从引流管内注入,帮助血凝块尽快溶解。是局部、小剂量使用尿激酶一般不会引起再出血。经大量研究表明,脑出血血管破裂出血多在2 h停止,尿激酶是安全有效的溶血肿的生物制剂,使用后血肿越早清除治疗效果越好[4]。夹闭引流管3 h后,再做开放引流,使残存的血凝块能尽快、充分溶化。引流管内液体颜色变化,可以判断侧脑室内有无残存的血液。夹闭引流管3 h,根据患者意识变化可以判断脑脊液循环是否恢复、通畅。将引流管上端14 cm～20 cm高度,保持侧脑室内正常压力。根据引流管内液面波动,判断引流管是否通畅。引流管将脑脊液及血液混杂液排出颅外,避免了脑室梗阻导致脑室压力增高、脑室扩大所引起的一系列并发症。

本文通过对24例原发性脑室出血患者,13例采用引流术,11例采用传统内科保守治疗对比观察,引流组死亡2例,保守组死亡10例。3 d时 CT复查:引流组脑室内血液减少,保守组仍然是脑室铸形;7 d时CT复查:引流组脑室内血液更减少,保守组此时已死亡5例,剩余6例仍然脑室铸形;10 d时,引流组死亡2例,剩余11例头颅CT示脑室内血液消失,保守组此时只余1例生命保存。说明引流术对原发性脑室出血的治疗是一种积极、有效的方法。

引流术时间的选择:宜在其发病后6 h～12 h内,或者发病后24 h～72 h内进行,因为引流目的,早期尽快清除血块,降低脑室内压力,减少并发症,打断危及生命的恶性循环。

[1] 武红斌,张立新,秦润祥,等.微创穿刺脑室引流并腰椎穿刺脑脊液置换治疗重症脑室出血的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(6):751-752.

[2] 王安生.脑室内注入尿激酶治疗严重的脑室内出血[J].国外医学:神经学神经外科分册,1991,3:167.

[3] 权成峰,靳建华,焦健.单双侧脑室引流治疗重度脑室出血的对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(4):354-355.

[4] 王筱颖.36例脑室出血早期微创引流的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(12):1120.