高血压脑出血的中医和中西医结合治疗进展

周 伟

高血压脑出血(hypertensive intercerebral hemorrhage,HICH)为神经内科的常见病、多发病,有高发病率、高病死率、高致残率的特点,严重影响着患者的生存质量,给社会和家庭带来了严重的负担,已成为社会关注的话题。高血压脑出血属中医中风范畴,其病位在脑,病因病机较为复杂,但归纳起来不外风、火、痰、瘀、气五个方面。年老体衰,肝肾阴亏,阴不制阳,肝阳化风,迫血上行,发为本病;或恣酒饮食,损伤脾胃,脾失健运,聚湿生痰,痰浊上蒙,亦致中风;脑出血的病因,不论风火为患,或痰浊内闭,或肝阳暴涨,但总不离气血逆乱,血苑脑腑这一端,而离经之血即为瘀,故脑出血存在血瘀证。近年来,在中医和中西医结合治疗高血压脑出血的研究上都分别取得了较大的进展,现综述如下。

1 中医治疗

1.1 单味中药的治疗 唐宇平等[1]研究发现大黄可明显减轻急性脑出血大鼠脑组织中神经星形胶质细胞足突水肿,同时抑制血脑屏障紧密连接开放,减少血脑屏障损伤;显著降低水通道蛋白-4(AQP-4)mRNA和蛋白的表达。提示在脑出血后应用大黄注射液可通过干预AQP-4的表达减轻脑水肿和保护血脑屏障。陈秀等[2]发现姜黄素可降低脑出血后血肿周边炎性细胞因子水平,对大鼠脑出血后脑损伤可能具有保护作用。张尉华等[3]研究发现,HICH后局部应用水蛭素不仅可以减轻脑出血后的组织水肿,并且抑制神经细胞凋亡,从而减轻脑出血后的神经组织损伤,对血肿周围的神经组织具有保护作用。现代药理研究[4]认为川芎嗪对高血压脑出血发生机制中多个病理环节有不同程度的干预,早期应用川芎嗪有以下优点:①可改善局部循环,促使侧支循环建立,解除脑血管痉挛,适当降低血压,促进血肿吸收,减轻脑水肿、降低颅内压。②早期活血化瘀治疗能减少细胞坏死,尤其是半暗带区细胞的坏死和凋亡。③川芎嗪有类似Ca2+拮抗剂作用及提高超氧化物歧化酶(SOD)活性、清除自由基作用,可降低脑组织氧自由基化代谢产物过氧化脂质(LPO)的含量,从而起到脑保护作用。④川芎嗪可调节血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)的动态平衡,抑制内皮素(ET)的异常释放,保护血管内皮、细胞和血小板功能的完整性,既可迅速清除脑内血肿,使脑神经功能恢复,又可防止再出血。川芎嗪可同时改善心肺、肝、肾、胃肠等重要器官的循环,提高组织耐缺氧能力,对脑出血急性期及其他重要器官有较好的保护作用,有效预防并发症,有利于脑出血后机体的整体康复。周天梅等[5]应用川芎嗪注射液对大鼠脑出血模型施以干预,发现过早应用川芎嗪注射液有继发出血、加重大鼠神经功能障碍程度、扩大血肿的可能;而在一定时间窗应用能减轻大鼠神经功能障碍程度,促进血肿吸收,尤以12 h治疗组降低最明显,说明川芎嗪注射液在适当时间窗应用具有活血化瘀,减轻脑水肿,保护损伤神经细胞的效果,其作用机制可能与降低AQP-4和胶质纤维酸性蛋白(GFAP)的表达有关。刘庆新等[6]发现丹参能够促进血肿吸收,改善内皮细胞功能,改善微循环,加快脑组织损伤修复及改善神经机能。张天霞[7]将灯盏花素粉针应用于HICH病人,扩张脑血管,改善微循环,增加脑血流量,改善血管通透性,从而改善血肿周围缺血状态,加快血流速度,促进侧支循环开放,利于溶解的血液成分被吞噬细胞吞噬,加快血肿的吸收,从而使HICH的治愈率与总有效率均有明显提高,且未发现血肿增大和再出血等不良反应。郑子亭等[8]研究显示灯盏花可能通过缓解血管痉挛及改善缺血区微循环,促进血肿溶解吸收,对神经功能缺损的改善,促进血肿吸收和减轻脑水肿方面均有较好疗效。

1.2 复方治疗 瘀血贯穿于高血压脑出血的始终,瘀血是该病的基本病机。张红心[9]以活血化瘀中药水蛭、桃仁、红花、川芎为主组方,认为这些药物均为血分之药,逐瘀行血力强,尤其水蛭能破瘀血而不伤新血,入血分而不伤气分,破血而不伤阴;脑出血患者往往痰火炽盛,壅滞中焦,腑气不通,大便干结,故用大黄、芒硝泻火通便,荡涤实热,天竺黄、郁金、石菖蒲化痰开窍。诸药同用,使邪热下泄,痰火之势衰减,气机得以通畅,气行则血活,血活则瘀去,对活血化瘀作用的发挥起间接辅助作用。马岩梅等[10]自拟熄风泻火通瘀方,针对该病的肝阳上亢,化火生风,挟痰挟瘀,选用黄芩、大黄、水蛭等,共奏熄风泻火通瘀之功,使风平、火泻、热清、瘀消、经脉通畅,气血运行得以恢复,加快了血肿的吸收,解除了血肿对周围脑组织的压迫,从而加速了神经功能的恢复。唐增元[11]以活血化瘀为主,用桃红四物汤为基础方加减,痰热腑实加大黄,痰浊蒙窍加半夏、石菖蒲、鲜竹沥,诸药合用,活血化瘀,通络开窍,提高临床疗效,使患者恢复较快而完全。

崔俊波等[12]认为血肿消口服液中能改善微循环,提高脑组织耐缺氧能力,可增加脑血流量,通过对凝血酶诱导的血小板聚集有强烈抑制,对已聚集的血小板的解聚显著减轻脑组织缺血性损害和神经系统功能障碍,增加脑血流量。杨鹤鹏等[13]研究表明补阳还五汤能够明显增强脑出血大鼠脑组织Tie-2受体的表达,提前其表达高峰时间,延缓其下降,使其在较高水平维持表达,并推测益气活血中药正是通过增强Ang/Tie-2系统的生物效应,促进损伤区微血管新生、成熟和微循环改善,抑制炎症反应,抑制神经元凋亡、保护神经等而发挥治疗作用。也有研究显示[14]补阳还五汤能维持神经细胞内线粒体Ca2+的相对恒定状态,提高SOD的活性,从而达到保护神经元的作用。

王志新等[15]研究认为,HICH急性期(发病2周)以通窍活血汤加味治疗,麝香芳香开窍,窍开则气机畅通;桃仁、红花、赤芍、川芎行血祛瘀,瘀散则血行;生姜、老葱温经通阳开窍;加用天麻、钩藤以潜阳息风;2周后选用补阳还五汤加减,重用生黄芪大补元气,归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通行经络,诸药合用,使气旺血行,瘀祛络通,诸症渐愈。

1.3 针灸治疗 针灸这一中医独特疗法,在治疗高血压脑出血方面有着特有的疗效。姜桂美[16]研究发现针刺可在一定程度上抑制炎性因子白介素(IL)-16与IL-6的表达,从而降低炎性因子对脑组织造成的继发性损害,提高抗炎因子对脑的保护作用。周爽等[17]认为电针可有效抑制高血压性脑出血大鼠脑组织核转录因子(NF-κ B)、肿瘤坏死因子(TNF-α)的表达水平,进而减轻高血压性脑出血后脑免疫炎性损伤,这可能是电针治疗高血压性脑出血的重要分子机制之一。曾庆利等[18]研究发现头穴透刺可通过降低内皮素(ET)含量和升高降钙素基因相关肽(CGRP)含量来调节血浆ET、CGRP异常水平来达到治疗目的,其作用机制可能是头穴透刺的刺激加中药清开灵的醒脑开窍作用,调节血浆活性肽内皮素和降钙素的水平,改善脑血流,减轻脑水肿,增加供血供氧,从而减轻血肿对周围脑组织的损害,改善神经功能。现代实验研究表明:醒脑开窍针法的作用环节[19]为促进血及脑组织一氧化氮(NO)合成,提高NO含量,改善微血管自律运动,改善循环,提高SOD活性,降低LPO含量,从而减轻脑组织氧化损伤,减少钙离子细胞内流,改善脑组织钙离子的超负荷,良性调节中枢神经系统递质的异常代谢,减轻脑细胞的坏死和凋亡。

2 中西医结合治疗

2.1 中药、针灸与西医结合治疗

2.1.1 西医常规治疗结合中药 马瑞莲等[20]在常规脑出血的治疗方法(脱水、降颅压、防止并发症等对症治疗)的基础上加用益气活血汤,发现治疗组与对照组比较,血肿和水肿体积明显缩小,神经功能明显改善,中药治疗后C反应蛋白、IL-6及纤维蛋白原明显降低,发现早期使用益气活血汤对缩小高血压脑出血患者的血肿及血肿周围水肿体积,促进神经功能恢复有积极的作用。朱文宗等[21]认为高血压脑出血患者血肿清除术合用活血通腑法方药可以降低病死率,降低病残程度.提高生存患者的生活质量,并能降低血浆ET水平,活血通腑法改善病情可能是通过降低患者血浆ET起作用。

2.1.2 西医常规治疗结合针灸 王根民[22]在西医常规治疗的基础上以甦醒穴为主穴潜阳平衡针法对高血压脑出血早期意识障碍患者的干预,结果显示潜阳针组清醒率和清醒时间及神经功能缺损改善均有显著疗效。

2.1.3 手术结合中药、针灸、耳穴贴压治疗 苏爱缨等[23]的研究结果显示,早期采用小骨窗开颅血肿清除术,术后鼻饲中药、针灸及耳穴贴压,后期进行康复锻炼,能最大限度恢复肢体功能,且费用低,临床效果良好。

2.2 中西医结合分期治疗

2.2.1 早期中西医结合治疗 李洁霞等[24]认为早期使用丹参注射液治疗中小量高血压脑出血具有良好的近期及远期效果,能促进颅内血肿吸收、减少神经功能缺损程度、提高日常生活活动能力,并且于24 h～48 h使用较1周使用者能够获得更大益处;早期使用丹参注射液治疗急性高血压性中小量脑出血具有有效性和安全性。宫兆艳[25]认为早期运用活血化瘀法(血塞通注射液)治疗急性期高血压性脑出血具有良好的作用,减轻神经功能缺损,提高疗效,降低致残率,缩短疗程。李建强等[26]认为HICH中大量脑出血术后行针灸治疗对智能、日常生活能力的改善有明显提高,并能有利于控制继发性癫痫的发作。

2.2.2 恢复期中西医结合治疗 刘强等[27]认为,高血压性脑出血恢复期运用活血化瘀法治疗可有效预防出血后再梗死,可减轻神经功能缺损,提高疗效,降低致残率,缩短疗程。骆书伟等[28]认为HICH发病后2周在常规西医治疗的基础上加用银杏达莫注射液能显著提高基本治愈率。孙远征等[29]认为针刺与脑超声治疗仪配合治疗脑出血恢复期可以明显地促进患者的神经功能缺损的恢复,降低致残率,提高患者生活质量,而优于单纯针刺治疗。

3 结 语

HICH的发生发展机制复杂,从多途径对HICH进行干预是目前防治HICH的主要措施。单味中药其有效成分具有选择性高、针对性强的特点,在HICH治疗中有很好的应用前景。但还处于动物实验阶段,临床研究验较少;目前的 HICH模型主要从发病的侧面来完成的,与临床实际情况有差距,治疗效果不好评价;分离提纯的中药有效成分,因方法各异,有效成分含量不同,实验结果难以比较。复方治疗可以通过合理配伍,辨证论治,调其偏性,制其毒性,发挥理想的治疗作用。但在临床研究中,第一诊断与疗效标准欠统一,多数研究缺乏多中心、大样本,第二复方为数较多、成分复杂,作用机理不明确,难以广泛推广应用。针灸治疗HICH具有安全、经济、副作用少和疗效明显等优点,虽然研究从不同侧面揭示了针灸对HICH的作用机制,但研究仍处于比较单一的局面,发展还不平衡,仍需进行深入、系统的研究。中西医结合治疗针对脑出血病理机制特点,积极治疗危险因素,正确使用药物,恰当使用仪器。既继承了传统中药、方剂与针灸等方面的精髓,也发挥了现代西药的支持,二者结合,取长补短,为HICH的治疗带来更美好的前景。

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