对缺血性中风恢复期胰岛素抵抗的中西医认识

2010-02-09 11:53赵晓莉

中西医结合心脑血管病杂志 2010年8期

赵晓莉

中风病是致死率、致残率、复发率均高的疾病,对中风病的防治和二级预防一直以来都是中西医界重点研究的课题。近来现代医药研究人员对脑血管病发病机制中胰岛素抵抗(IR)的作用有了充分的认识,从IR的作用机制做了深入研究;同时在中医药研究领域,对中风病恢复期IR的作用机制及治疗上也有了系统的认识。

1 缺血性中风IR的机制

IR是指全身性胰岛素敏感性下降的一种状态。即机体胰岛素分泌量正常时,刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱;或是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应,需要超常量的胰岛素。IR是一种广泛存在的重要病理生理变化,不仅贯穿于2型糖尿病的全过程,而且与肥胖、高血压、动脉粥样硬化性心脑血管疾病、脂质代谢异常等的发生密切相关。胰岛素抵抗不仅在缺血性中风急性期存在,在恢复期也同样存在[1-3]。已经证实胰岛素抵抗是引起血脂紊乱、高血糖及糖尿病患者心、脑血管疾病的潜在因素[4]。胰岛素抵抗可引起血糖升高、脂质代谢紊乱,并刺激血管平滑肌细胞增殖,内皮细胞功能障碍,血浆中纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1)的水平增多,纤溶系统受损,导致脂质沉着和血栓形成,直接或间接促进动脉硬化[5]。

目前研究认为IR可导致脑微血管内皮细胞受损,单核细胞和血小板黏附,引起脑血流动力学改变;促进细胞内胆固醇合成,同时使低密度脂蛋白黏附在细胞壁上血液高凝促进血栓形成,形成动脉粥样斑块,使其弹性下降、管腔变窄、血流缓慢、血小板聚集,加上各种血管舒缩因子的作用,致循环障碍,形成微小血栓,多条小血管出现梗死;使机体对胰岛素敏感性下降导致血糖升高,而高血糖对血管内皮有直接的毒副反应;使PAI-1增多是缺血性脑血管病发生的主要原因之一;高胰岛素血症可直接兴奋交感神经系统,促进动脉壁脂质沉积,并抑制细胞膜上的Na+,K+-ATPase的活性,使细胞内Ca2+浓度增高,血管收缩。内源性内皮素的大量合成是诱发脑血管病和导致脑组织不可逆损伤的重要病理生理因素[6]。

2 与缺血性中风胰岛素抵抗机制相关的中医理论

中风为本虚标实之病。中风病恢复期证候要素以气虚、阴虚证为主。气虚的症状包括神疲、乏力、眩晕。而阴虚的症状则包括五心烦热、自汗、身热夜甚、盗汗、烦躁易怒、渴喜热饮。临床实践表明中风病是以虚证为本,起病是虚实互见.急性期证候要素实证以痰热证为主,虚证以气虚、阴虚为主;恢复期则实证消失,表现为虚证[7]。

《临证指南医案◦三消》指出:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。饮食不节、劳欲过度、禀赋不足、情志失调等各种因素影响,均可导致气机郁结,郁久积热,伤阴化燥,而成消渴;日久阴伤气耗,使气阴两伤,经脉失于濡养,阴阳气血失调。阴虚以肾阴亏虚为主,兼及肺肝,气虚则以脾气虚多见。早在《灵枢◦本藏》就有“脾脆则善病消瘅”之说。可见,本病以气阴虚为本,涉及脾肺肾三脏[8]。消渴病久,气阴双亏,燥热伤阴灼液,导致血液黏滞;气虚不能布津,津液不归正化,聚湿生痰,痰瘀互结,或外感邪毒,痰毒互结,阻滞脑脉,神机不利,出现神志不清,阻滞经络则见半身不遂,口舌歪斜,语言不利[9]。

3 现代医药对缺血性中风恢复期胰岛素抵抗的干预

现代医药在对缺血性中风病恢复期胰岛素抵抗的治疗上是以降糖、增强胰岛素敏感性、降脂等方面来干预的。如常用的噻唑烷二酮类药物文迪雅(马来酸罗格列酮),可通过改善组织对胰岛素的敏感性而发挥作用;增加葡萄糖转运,增加外周组织葡萄糖转运体-1(GLUt-1)和葡萄糖转运体-4(GLUt-4)的转录和蛋白合成,增加基础葡萄糖的摄取和转运;作用于PPAR-a受体,而PPAR-a具有调脂作用,文迪雅可直接地作用于脂代谢相关的酶,最终使脂肪细胞活化增加脂肪组织中三酰甘油(TG)的合成,使血中 TG降低,并降低游离脂肪酸,从而降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。总之,文迪雅直击IR,提高机体对胰岛素敏感性,有效降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖及糖化血红蛋白,有效降低TG等[10]。治疗IR的同时,也治疗了缺血性中风,通过降糖、降脂治疗,可以达到改善脑细胞水肿,溶解血栓、降低血液黏度、保护血管内皮细胞、间接降低血压等作用。

4 中医药对缺血性中风病恢复期胰岛素抵抗的干预

由于气阴两虚、瘀血阻络是糖尿病合并缺血性中风的基本病机,因“气行则血行”“治风先治血”及“滋而能通”,故益气养阴、活血通络是本病标本兼顾的基本治法。

益气养阴之经典古方生脉散由人参、麦冬、五味子三味中药组成,是治疗胰岛素抵抗的有效方[11]。方中人参益气健脾养心,麦冬养阴生津,二药相伍。有益气健脾,滋阴增液之功,使气阴得以补充,津液得以调节,气血津液和畅,从而鼓舞脏腑的机能。提高机体的新陈代谢水平,纠正机体阴阳失衡状态,体现出整体治疗的中医特色。

现代药理研究发现,很多中药具有治疗胰岛素抵抗的作用:人参对因肾上腺素引起的高血糖动物有降低血糖作用:对糖尿病能改善临床症状、降低血糖,并与胰岛素有协同作用,对胰岛素的释放有促进作用。人参多肽通过刺激葡萄糖氧化的脱氢酶的活性,可使糖的氧化作用增强,促进糖原分解或抑制乳酸合成肝糖原。人参总皂苷可明显地抑制四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖升高。麦冬所含省体总甙也具有降低血糖水平,促进肝糖元合成之功效。五味子能促进肝糖原的合成,使糖代谢加强,又能增加肝细胞蛋白质的合成,从而减少糖异生[11]。黄芪多糖(APS)能使2型糖尿病动物模型的血糖逐步降低,减轻胰岛素抵抗。研究表明APS可促进3T3-L1脂肪细胞的葡萄糖摄取及细胞分化,增加其过氧化物酶体增殖剂活化受体(PPARγ)mRNA的表达,作用与罗格列酮类似[12]。大黄素对3T3-L1脂肪细胞诱导分化和葡萄糖转运影响的研究表明,大黄素能促进PPARγ mRNA等的表达,认为是 PPA Ry的激动剂,其促葡萄糖转运能力高于曲格列酮,而促脂肪细胞诱导分化能力则相对较弱。对HepG2肝细胞的研究也表明大黄素能促进PPARγ、葡萄糖转运蛋白2(GLUT2)mRNA和蛋白的表达,增加HepG2肝细胞对葡萄糖的摄取[13]。

目前中药抗胰岛素抵抗的机制研究中,无论是单体成分、单味药还是中药复方制剂,都从胰岛素抵抗的不同途径和环节进行了研究。中药制剂中的静脉用药类型,如生脉注射液、黄芪注射液、灯盏花注射液等在临床上应用广泛,研究发现,灯盏细辛注射液主要成分为总黄酮,其具有活血祛瘀、通络止痛的功效,机制主要是降低缺血体内脂质过氧化的增多,清除氧自由基,并通过调节血浆血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)量,从而达到抑制血小板聚集,降低血黏度,促进纤溶,降低血浆纤维蛋白原,舒张血管壁平滑肌,降低外周阻力,改善血液循环状态,减少脑缺血缺氧引起的脑损害,从而保护脑组织[14]。中药静脉制剂的使用不仅消除了传统中药的局限性,而且药物作用时间快,药物浓度受影响小,证明了中药在该期抗胰岛素抵抗、减轻神经元损伤等方面呈现多样性、可选择性,具有显著优势。

5 小结

2型糖尿病患者均不同程度存在胰岛素抵抗,且合并缺血性中风的糖尿病患者胰岛素抵抗更明显[15]。糖尿病合并缺血性中风的危险性是非糖尿病者的2倍～4倍,且病死率高[16]。通过中西医学的共同研究探讨,深入了解缺血性中风恢复期胰岛素抵抗的作用机制,为缺血性中风的防范和治疗提供科学的依据。同时应用现代医药和中医药共同干预可以互相弥补各自不足,充分发挥各自的优势。

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