胆道术后常规拨T管致胆漏17例分析

陈志良，任培土，鲁葆春

临床报道

胆道术后常规拨T管致胆漏17例分析

陈志良，任培土，鲁葆春

目的:探讨胆道术后常规拨除T管后胆漏的原因及预防、治疗策略。方法：回顾性分析我院拨除T管后发生胆漏的17例患者，分析其原因和治疗方法。结果：本组17例胆漏发生时间在拨除T管后3 min～1.5 h，其中16例采取非手术治疗，1例由于弥漫性腹膜炎而行手术治疗，17例患者均治愈出院。4例患者采用的T管材料为橡胶管，13例患者为乳胶管；7例患者T管横臂横截面达原管的1/2以上；6例患者合并有中重度营养不良。结论：胆道术后拨除T管后胆漏的发生与T管材料、T管裁剪、拨T管时机、胆道内压力，病人营养状况有关。治疗首选非手术治疗。

胆道手术；T管；胆漏

胆道术后放置T管是常规的处理方法。1997年7月—2008年7月，我院有17例病人拨T管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，现作一总结。

1 临床资料

本组共17例，男7例，女10例；年龄21～79岁，平均51岁。合并中度以上贫血3例，糖尿病3例，肝硬化、低蛋白血症2例，SLE伴高血糖高血压1例，慢性支气管炎1例，大于75岁2例，中度以上营养不良者6例（肱三头肌皮肤褶折减少30%以上）。

首次手术方式：胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流者12例，肝破裂行肝叶切除、胆总管T管引流2例，左肝外叶切除、胆道探查、T管引流2例，Whipple术加T管引流胆道1例，胆囊癌根治性切除术1例。4例为2001年前期病人，采用普通橡胶T管，13例病人为2001年后期病人，均采用管壁较为光滑细腻、材质相对较好的乳胶T管。拨管时间在术后56～70 d，住院时间12～33 d，平均21 d。出院前T管造影显示胆总管无狭窄，无结石或其他病灶残留，胆总管下端或胆肠吻合口通畅。

T管两端的横臂长度为1.21～2.33 cm，平均1.81 cm，7例横臂显得粗大，横截面均有原管的1/2以上。2例横臂中央开窗较高，以致于相抱合时可见横臂与主干之间有明显的“耳朵”样突起，可以破坏窦道的完整性。2例长短臂交界处有医用ZT粘合胶硬化块渍和少许胆管壁黏膜样组织。

本组病人拨管后在2～80 min内均出现剧烈的右上腹痛，呈刀绞样，可伴有右侧肩背部放射，3例腹痛很快弥散至全腹。查体均有疼痛区域的肌紧张、拒按、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱，体温常在随后的1～4 h升高，3例达39.0℃以上。B超和CT提示腹腔内积液，有4例扩散至盆腔。腹腔穿刺抽出胆汁样积液。

2 治疗

全组均在确诊后30 min内经T管窦道置入导尿管引流（15例放置较顺利，2例重置较困难），12例即见胆汁样液引出，并一直保持通畅的引流，其中3例在随后3 d内作了局部穿刺抽液。插尿管引流不畅者在B超定位下作积液处穿刺置管引流成功。2例于积液处分别作B超定位下反复抽液3次和4次，其中1例由于反复发热、穿刺液为脓性液合并胆汁行经内镜鼻胆管引流术。1例病人放置导尿管后引流量少，症状加重，腹膜炎范围扩大，B超示肝周和盆腔积液增多，行再次剖腹探查腹腔引流，并于胆总管内重置T管。所有病人均予以禁食、补液、抗生素、解痉等治疗。

3 结果

12例重置导尿管能使胆汁顺利引出者，有6例于1周内导尿管中胆汁引出逐渐减少并消失而予拨除，另6例中3例在引流期间行B超定位下局限积液抽除，均在2周后拨除。在B超定位下作穿刺引流的2例于术后15 d拨除。另2例于B超下反复穿刺者，分别于7 d和10 d出院。手术治疗的1例于术后6月拨除T管。再次拨除引流管后均未再出现胆漏。

4 讨论

T管窦道的完整性是阻滞胆漏发生的最有效的屏障，但当窦道形成不满意或窦道被破损，则易发生胆漏。结合我院胆漏病例的经验，T管窦道形成不全主要见于以下情况：（1）病人基础疾病使窦道形成较慢或难以形成。如病人存在营养不良、年老体弱、各种原因所致低蛋白血症、糖尿病、长时期应用糖皮质激素、慢性消耗性疾病、术后未进行必要的营养支持治疗、人为地过度控制饮食等因素，均可使窦道形成明显减慢。（2）术中操作不当。如过度裸露胆总管壁，影响其血液供应；误将T管壁与胆总管壁缝合；T管修剪不当，中央侧孔偏小，不利于拨出时T管短臂的重合，在拨出过程中会对窦道产生切割作用；T管在腹腔内过于弯曲等；都可使拨管时窦道失去完整性而促使胆汁渗漏。如选用刺激性较小、组织相容性较好的T管材质，日后窦道形成过程反而会显得缓慢[1]。本院2001年后由于T管材料改变，拨除T管后胆漏发生率明显高于往年。（3）拨T管时操作不当。如用力粗暴拨除T管，可致胆管撕裂或窦道破损。（4）胆道内压增高。据文献多次报道，如胆总管残余结石、下端括压肌狭窄、乳头部新生物及拨管前未将胆汁放净等因素，均可使胆道内压力升高，拨管后胆汁易从窦道薄弱处渗漏。（5）术中应用医用ZT粘合胶。本组有2例拨T管困难，经过持续牵引等方法拨管成功，病人出现胆漏。此2例在缝合胆管壁后，当时为减少胆漏应用了ZT医用粘合胶，在拨出的T管短长臂交界处可见到固化质硬的胶水粘合块，并见到胆管黏膜样组织。

拨除T管后一旦出现腹痛和腹膜刺激征，即应想到有胆漏的可能。明确有胆漏后，尽量在最短的时间内经窦道置入合适的导尿管并负压吸引，但不可强行用力，也不可插入过深，只要见胆汁能充分引流即可认为置管成功。本组有12例成功在T管窦道内重置导尿管成功，其中有9例避免了进一步有创治疗。在置管过程中，如觉窦道内阻力较大，多为T管拨出时间过长引起，窦道有所塌陷，此时仍不可放弃，可在导尿管内插入一细钝头钢丝，使导尿管具有一定的钢性，然后以较缓慢的速度持续地克服阻力插入，切不可用力过猛。本组有2例在用一般方法未能使导尿管插入深度达原T管留置程度后，改用上述方法获得成功。如插导尿管后病人腹痛仍持续加重或未获改善，或插导尿管后胆汁引流不畅，可在B超定位下在腹腔积液处置管引流，并加负压吸引。另外，由于术后2月，病人术野往往已经粘连，所以在置管引流仍不畅而腹腔内积液呈局限包裹时，可在B超定位下作局部反复穿刺，努力减少积液，在结合其他非手术治疗方法，窦道可获得机会闭合。如果判断胆道压力较高，可早期作逆行性胰胆管造影，取出胆总管内残余结石，并可同时放置鼻胆管引流，效果也较好[2]。当然，在上述治疗过程中，如出现呼吸、心率加快，体温明显升高，腹痛进行性加重，范围扩大，B超发现腹腔积液呈进行性增多等情况，应及时手术探查，行胆总管内重置T管和腹腔引流，T管周围可包以大网膜。对发生胆漏的病人，一般均需暂禁食，并进行抗感染、支持、对症治疗。

预防在拨T管后出现胆漏、胆汁性腹膜炎非常重要，有很多不恰当的操作可促使胆漏发生的概率明显升高。笔者认为，在胆道手术中和术后拨T管阶段应注意以下几点：（1）放置T管时按胆总管的内径选择适当直径的T管，过细会造成引流不畅，过粗可造成胆总管壁受压，局部缺血坏死。修剪T管使短臂长度在1.5～2.5 cm为宜［3］，并T管短臂两端剪成斜面，长、短臂交叉处双侧各剪一合适“V”形小窗，使拨管时横臂两端易合拢，以免拨管时损伤胆管或窦道。（2）尽量选用对组织刺激作用较大T管，避免如硅胶管等材料制成的T管，术中用大网膜包绕T管，从较短的距离处引出体外，均可以减少由于窦道的原因造成拨T管后产生胆漏[4]。（3）拨管时应明确有无使胆道压力的原因，如果胆总管下段内有残余结石，或病人在夹T管24 h以上出现腹痛、黄疸甚至发热，或仅表现为腹胀以及T管造影见到胆总管内有充盈缺损、十二指肠乳头处造影剂进入肠道不畅，均应考虑有胆总管下段有梗阻因素存在，此时不宜按常规拨管，需先明确原因，延长拨T管时间。（4）改善病人的术前、围术期、术后的营养状况，纠正低蛋白血症、贫血、慢性缺氧，控制血糖，尽量避免或减少激素治疗其并存疾病；并对病人的实际情况，如年老体弱、合并有肝硬化等，延长这些病人的拨管时间2～4周，可以减少胆漏的发生[5]。（5）避免术中过度解剖胆总管，特别是避免伤及其3点、9点的营养血管［6］；缝合胆总管壁不宜太紧；缝合时，间距适当，切勿缝于T管管壁上［7］；拨除T管时用力需均匀，避免粗暴操作，在拨管时如遇到阻力，需查明原因，不要勉强，可请上级医生协助分析原因。（6）术中避免应用医用粘合胶水，为减少胆漏，严密正确缝合胆管壁是技术关键，且不可依赖于胶水粘合“止漏”。

［1］汪兆军．影响胆总管切开引流术后T管留置时间的因素[J]．安徽医学,2004,25(2)：150．

［2］陈敏强，陈规划．肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：14．

［3］蒋建龙，顾剑峰.胆道术后常规拨除T管致胆漏的防治[J].苏州大学医学杂志，2003，23（4）：486.

［4］黎介寿，吴孟超.手术学全集·普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,2006：698-699.

［5］王擎．胆道术后胆漏24例分析[J].中国医师杂志，2003，5（2）：233.

［6］董米连，施维锦．T管窦道的形成与临床意义［J］．中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：244．

［7］张宝宗，郑会海．胆总管探查术后胆瘘发生的原因及其防治［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：324.

（收稿：2009-08-06 修回：2009-11-12）

（责任编辑 孔 棣）

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