铜针栓塞治疗在体表海绵状血管瘤（血管畸形）中的应用

徐伟 殷国前

1 前言

体表海绵状血管瘤（血管畸形）是临床常见的一类血管瘤，由扩张的血管和充满血液的内壁衬覆单层内皮细胞的腔窦所构成。血窦和体循环相通，主要含静脉血，肿瘤生长缓慢，极少自行消退。由于范围广泛，部位深在，缺少包膜，治疗较为棘手。

1974年，Mullan[1]首次应用铜针留置栓塞术治疗颈内动脉海绵窦瘘宣告成功。次年，Hosobuchi[2]用铜针通电方法对颅内畸形血管进行临床研究。1992年，Zhou[3]将铜针留置于头颈海绵状血管瘤的血窦内使之发生栓塞，共治疗52例。王大玫等[4]于1993年报导应用铜针留置栓塞术治疗海绵状血管瘤及外周血管性疾病，均获得较好效果。传统的手术切除，在缺乏对血管瘤范围、层次、类型了解的情况下，可能造成大出血、损伤重要血管和神经，创面难以一期修复，且治疗后易复发。铜针栓塞疗法具有疗效确切、安全性高、操作简单、出血少、对周围正常组织损伤小、较好维护原貌及功能等优点，尤其适用于手术难以彻底切除的海绵状血管瘤的治疗，也可用于巨大海绵状血管瘤常规手术前的辅助治疗，可以减少手术难度。

2 治疗机制

通常认为，铜针表面带有正电荷，而红细胞、血小板等表面均为负电荷。铜针置入瘤腔后，由于电场力作用，腔窦内各种血液细胞成分聚集于铜针周围，可诱发血管内膜炎，从而形成血栓；而铜离子和血液细胞成分结合产生的复合物及血栓的分解产物对管壁产生损伤，可进一步导致继发性血栓形成[5]；此外，铜针作为异物置入体内引起血管收缩、痉挛、狭窄，产生涡流，导致红细胞聚集和局部血液流变学的改变，进一步加速血小板聚集，促进凝血因子活化，启动外源性凝血过程，促使血管内血栓形成，最后导致组织纤维化[6]。研究表明，随着铜针留置时间的延长，其血栓的纤维化程度、管壁坏死程度、炎症反应等病理变化有逐渐增强的趋势[7]。虽然动物实验证实，铜针可以诱导组织细胞凋亡增强。但是，付时章等[8]从细胞凋亡角度研究铜针留置对血管瘤及血管畸形内皮细胞影响，发现铜针治疗后血管内皮细胞凋亡指数高于治疗前，但统计学差异不明显。

3 铜代谢及毒理

铜是自然界中的重金属元素之一，也是机体所必需的微量元素。当铜丝与血液接触，释放的铜离子进入血液后，与血浆白蛋白结合，然后进入肝脏，再与肝脏产生的a2球蛋白结合，形成铜蓝蛋白，并再次进入血液。铜离子大部分由胆汁经胃肠道排出，只有约4%随尿液排出。急性铜中毒通常表现为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，可并发溶血现象，继而出现黄疸及心率失常等，严重时可导致肾功能衰竭及尿毒症、休克[9－10]。因此，铜针留置治疗血管瘤是否会导致血清铜离子过度升高并引发铜中毒，一直是国内外学者关注的焦点。

铜中毒引起的溶血，主要是因铜离子与红细胞膜的巯基结合，使红细胞内还原型谷胱甘肽减少，并降低6－磷酸葡萄糖脱氢酶的活性，使红细胞的脆性明显增加而发生。有报道铜针治疗血管畸形导致8.6%的病例发生溶血性黄疸[11]。付时章等[12]也发现留置铜针l、4、7 d后，外周血红细胞均比术前显著减少，并随铜针留置时间延长而呈进行性下降，网织红细胞随铜针留置时间延长而逐渐增多，说明铜针留置后对患者血红细胞有明显破坏，提示存在体内溶血过程。

肝脏是储存铜的主要器官。随着铜离子浓度增加及积蓄时间延长，肝细胞逐渐出现气球样变并最终坏死[13－14]。铜负荷可加重病毒性肝炎细胞损害，加速肝癌形成[15－16]。动物实验发现，肝脏接触过量铜4 d后可导致肝细胞结构紊乱[17]。部分患者留置铜针4 d后，肝转氨酶显著异常，与动物实验中肝细胞接触过量铜后出现损害的时间相符。因此，铜针留置治疗血管瘤可能会导致患者血清铜离子升高，从而对肝脏产生潜在损害[18]。但是，杨晓楠等[20]研究发现，铜针留置前后肝内重要酶学指标的变化无统计学意义，且肝脏病理改变呈进行性缓解的无菌性炎症反应，13年中110例临床病例追踪观察未出现明显的肝功能改变及肿瘤形成等严重不良反应，可能是因为铜针留置时间不长，数量不多，机体出现的仅为一过性反应，未产生明显的毒副作用。

许多临床研究发现，铜针留置治疗血管瘤不会导致静脉血清铜离子升高及肾功能异常[17，19-21]。有动物实验表明，铜针留置外周静脉7 d不会导致肾组织出现病理改变[22]。但也有研究持不同观点，发现将铜针留置外周血管3 d后血铜浓度明显升高，7 d后恢复正常，而肾功能2周后才恢复至术前水平[23]。

4 临床应用

选工业用直径1～3 mm的铜丝，制成长5～10 cm，一端打磨成尖、另一端弯成圆形的铜针，用砂纸擦去氧化层，使纯铜外露。术区常规消毒后，以12号或16号针头进行皮肤刺孔后将铜针刺入瘤体内，间隔1～2 cm不等，尽量使铜针在瘤体中不同方向、不同层面置入，穿刺中可随意调整铜针的穿刺方向和深度。为更确切了解铜针留置效果，李比等[6]在B超引导下进行，尽量将铜针置入血流丰富的窦腔或小血管内，不仅能清晰显示瘤体组织特征，而且可显示铜针的针影，准确掌握进针的部位及深度，术者可根据窦腔大小、动静脉特征放置铜针及调整铜针的角度、深度、放置的数量等，同时还可以避免损伤重要大血管、神经损伤，提高安全性。血窦内的铜针勿相互接触，铜针外露部分以酒精纱布包绕，敷料适当加压包扎，留置5～7 d后拔出铜针。

国内部分学者采用通直流电的方法加速瘤体纤维化，主要适用于颜面部、会阴部和功能部位等不宜长时间留置铜针部位[3，5]。铜针留置加直流电方法：按上述方法将铜针插入血窦，将铜针外露端连接4.5 V直流电，通电 15～20min，小儿接受通电时间选择l0～15min。也有人主张通电5～10min后改变电流方向再通电5～10min。每次治疗可同时接通多对铜针，铜针外露部分缠绕纱布，避免烧伤皮肤组织。通电约1～3min后，负极的铜针周围可见气泡冒出，5min左右，周围组织1 cm范围内呈现灰白色、肿胀，正极铜针周围1 cm范围内可见焦黑色。拔除铜针时，正极铜针与周围组织明显粘连，且针体附着白色组织，针眼处流出铜绿色液体。术毕，拔除铜针，局部用乙醇纱布覆盖，棉垫加压包扎1周左右。

拔针后瘤体局部有明显肿胀，轻度疼痛，瘤体表面皮温升高。一般而言，瘤体局部肿胀8～14 d后逐渐消退。局部弹力绷带或肢体弹力套加压包扎3～6个月，可使血管瘤纤维化更加牢固紧密，可有效防止术后复发及针眼瘢痕突出。

部分学者认为，铜针留置治疗血管瘤容易复发，殷国前等[5]观察到影响铜针治疗效果的因素可能是铜针间距过宽，造成两根铜针间残留部分海绵状静脉畸形没有栓塞，或因为静脉畸形较大侧支循环丰富，铜针治疗后的血栓及纤维化不足以使血窦完全闭塞。可通过采用缝线结扎使海绵状静脉畸形分隔成许多互不相连的小区后再行铜针留置术，可相对地阻断减弱局部侧支循环，使血流缓慢甚至停滞，铜针留置后可在局部达到最大限度的无菌性炎症反应及血栓形成[10，25]，可明显减少铜针治疗复发率。

也有学者通过对照研究发现，铜针结合硬化剂治疗比单纯铜针治疗效果更好[26]。硬化剂可诱发血管内膜炎，导致血栓形成，两者合用可能具有一定协同作用。李玲巧等[27]则改铜针为铜丝，直径由 2～3 mm 缩小到 0.2～0.3 mm，并结合局部激素注射。该方法皮肤损伤相对较小，反应也较轻，铜丝拔除后无明显点状瘢痕增生；激素除了发挥抑制血管瘤作用外，还可减轻局部炎症反应，以及抗铜离子过敏反应。袁斯明等[28]使用网状铜丝联合平阳霉素注射治疗复杂性海绵状静脉畸形，取得较好的临床疗效。

5 应用前景

应用铜针治疗体表海绵状血管瘤已十余年，临床效果确切，适应症广，操作简单。对巨大海绵状血管瘤或无法手术彻底切除者，可作为首选治疗方法。但是，铜针留置治疗相关远期并发症研究（包括铜针留置与肝癌是否存在相关性等）报道较少，是否有其它更简便、效果更确切的材质代替铜针，铜针治疗如何进一步规范化（如铜针留置最合适的数量和时间，如何减少铜针治疗带来的局部针眼瘢痕、色素沉着等），是今后应继续深入研究的。

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