不同麻醉方法在聋哑患者手术中的应用

何晓昕 (宁波市明州医院 315100)

聋哑患者无语言表达能力，不能以正常人的方式表达自己的痛苦，平时参加社交活动少，知识水平有限，尤其是医学专业知识缺乏，与医护人员交流比较困难。如何让聋哑患者安全舒适渡过手术期，对麻醉医师来说既是责任又是挑战。笔者回顾性分析2006年10月至2009年3月收治的4例聋哑患者麻醉处理的过程，总结技巧与经验，以便更好为聋哑患者服务。

例 1 女，23岁，先天性聋哑，文盲，孕38+3周，臀位，需行剖宫产术。术前与产科医生、手术室护士一起床边会诊，了解患者基本情况，在家属参与下通过简单手势和肢体语言告知麻醉的方式、优缺点及术中可能出现的不适，让患者明白，取得信任后签知情同意书。静脉留置针在病房穿刺好后进入手术室，先静脉补液500ml，左侧卧位下L2～3间隙行硬膜外及蛛网膜下隙穿刺，注入罗哌卡因13.5mg至蛛网膜下隙，置入硬膜外导管备用。通过针刺观察患者表情，并用手感受其皮肤的干湿、松弛，麻醉平面控制在T6水平。术中血压、心率波动小，呼吸平稳，无恶心呕吐，胎儿快娩出时产妇有皱眉，通过简单手语交流后配合完成手术。术后采用罗哌卡因复合苏芬太尼行硬膜外镇痛，效果较好，无并发症发生。

术前充分与患者沟通，穿刺操作时动作轻柔，掌握好局麻药剂量，调控好麻醉平面，防止并及时处理仰卧位低血压，术中未出现明显恶心呕吐与呼吸抑制，取得患者配合，保证了手术顺利完成。

例 2 男，69岁，后天性耳聋伴失语，识字少许，行右股骨切开复位内固定术。术前访视有高血压病史，平时血压控制不理想，入院时170/95mmHg。患者得知第二天需手术后明显精神紧张，通过家属向其解释手术采用气管内全麻，手术时如正常睡觉一样，不会疼痛。另外，麻醉医师会在身旁监护，安全有保障，手术结束后待麻醉药效消退后会自然苏醒。患者逐渐明白，精神开始放松。术前30min肌内注射咪哒唑仑2mg，带留置针入手术室，在手术推车上实施全麻后抬上手术台。为便于术中管理，分别行右颈内静脉穿刺置管和左桡动脉穿刺直接测血压。全麻用药为丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵。术中通过加深麻醉和微量泵泵入硝酸甘油将平均动脉压控制在90mmHg左右。手术结束前30min先后停顺式阿曲库铵、丙泊酚、瑞芬太尼，同时静脉注射苏芬太尼7.5μg。手术结束后20min患者自主呼吸恢复，给予新斯的明拮抗，潮气量达7ml/kg。采用深麻醉拔管技术拔除气管导管，面罩给氧，必要时托下颌，15min后患者意识清醒，各种反射灵敏，用苏芬太尼静脉自控镇痛，术后随访生命体征稳定。

非聋哑患者也可选择椎管内麻醉，前提是需要患者配合，摆好体位才能穿刺，而对有股骨骨折的聋哑患者很难做到。气管内全麻效果可靠，起效快，患者意识消失后心理和精神上不会受更大的创伤。术中选用药效确切、代谢快的麻醉药可及时调整麻醉深度，维持术中血流动力学稳定，利于早期深麻醉下拔管，患者能更好地耐受麻醉。术后完善的镇痛有利于保持呼吸和循环的稳定，加快患者康复。

例 3 女，4岁，体重15kg，先天性聋哑，会简单手语，行右眼斜视矫正术。术前会诊发觉患儿不愿见陌生人，通过其母亲告知明天在手术室睡着后才开始手术，术中不会疼痛。在家属引导下用手语与患儿交流，并将手术前后和术中的注意事项制作成卡片给患儿看，同时与其做简单的互动游戏取得信任，最终患儿点头同意接受麻醉和手术。第二天患儿由父母陪同至术前准备室，吸入七氟醚入睡后开放外周静脉即进入手术室吸氧，监测血压、心电图、呼吸频率、经皮氧饱和度，静脉注射昂丹司琼1.5mg防止呕吐和阿托品0.25mg抑制腺体分泌，微量泵泵入丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。术者用1%利多卡因球结膜下注射后开始手术，术中视患儿呼吸、血压和肢体活动情况适当加深或减浅麻醉。患儿术中心率比术前快，呼吸频率减慢，氧饱和度在96%以上，无呕吐和明显眼心反射，安静配合完成手术。术毕15min健侧眼睫毛反射灵敏，能睁眼看周围事物，送回病房。

由于小儿心理与生理发育不够完全，术中如有痛苦不能告知医护人员，因而得不到及时处理，可能给其造成巨大的精神创伤，不利于今后成长。我们先让患儿意识消失再实施局麻，既有镇静又有镇痛效果，也减少了术中镇静、镇痛药的剂量，呼吸抑制轻，安全系数高。丙泊酚与瑞芬太尼起效、代谢快，便于术中调节麻醉深度，术后苏醒迅速且完全。小儿斜视矫正术中最易发生眼心反射和眼胃肠反射[1]，出现心率变化和恶心呕吐。本例患儿术前给予阿托品和昂丹司琼有一定的预防效果，而丙泊酚也有止吐作用。术毕清醒后送患儿回病房，使其更有安全感。

例 4 男，36岁，药源性耳聋继发失语，有一定的文化基础，行左桡骨切开复位内固定术。术前访视患者情绪稳定，理解能力强，通过书面文字交流顺畅，能较好配合医护人员的工作，决定采用臂丛神经阻滞麻醉。因患者失语使用神经刺激仪来定位，告知其麻醉操作时有肌肉抽搐、麻木不适以及轻微疼痛感，术时会处于睡眠状态，不会感觉疼痛，患者明白并同意此麻醉方案。入手术室后开放外周静脉，静脉注射咪哒唑仑3mg，在前、中斜角肌间隙锁骨上4cm局麻后刺入连接好神经刺激仪的专用穿刺针，电流量减小至0.3mA时相应神经支配远端肌群有肌颤，回抽无血和脑脊液，注入0.375%罗哌卡因30ml。15min后针刺手术区域无痛（患者用右手示OK)，患肢不能上举，微量泵泵入丙泊酚镇静，术中生命体征平稳，无神经阻滞并发症发生。手术结束前5min停丙泊酚，清醒后送病房。术后随访患者对手术过程无痛苦回忆，感觉满意。

本例患者有文字表达能力，但主观感受不能及时告知，传统找异感神经定位不可取。神经刺激仪定位臂丛神经有相应的客观指标，提高了神经定位的准确性和阻滞效果，因穿刺针不触及神经干即可引起运动反应，减少了神经损伤，且神经刺激仪定位不需要患者配合，有操作方便、迅速、准确的优点[2]。由于与患者交流障碍较小，麻醉效果判断更加准确，整个手术过程给予适量镇静药即可消除患者紧张情绪，保证手术顺利完成。

讨论

聋哑患者当得知要手术后多表现为烦躁不安，容易发脾气，不愿与医护人员配合，尤其是实施麻醉往往又需要患者合作，这就要求麻醉医师注重沟通策略与技巧，才能保证麻醉成功。术前访视需要手术医生、麻醉医师、手术室护士共同参与，在家属协助下向患者介绍手术室环境、麻醉操作与用药后的反应，以及手术过程中可能出现的不适感，说明术中会无痛、安全，必要时会让其入睡，直到患者明白并表示愿意配合为止。多数聋哑患者有一定的交际能力，麻醉医师在术前会诊时应了解其最擅长的交流方式，并学一些基本的手语，在双方沟通过程中找到共同语言，针对不同对象可辅助卡片、图画演示、文字描述等方法介绍麻醉过程，有助于患者理解。另外，做好家属的工作同样很重要，既能使患者得到家属的安慰与支持，又可起到医患双方的桥梁作用。

总之，根据聋哑患者生理和心理特点，通过术前充分沟通，结合手术实际情况，选择效果好、起效快、操作简单、安全可靠的麻醉方法，术中给予完善镇痛和适度镇静及术后必要的镇痛，使聋哑患者舒适安全的渡过手术期。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003：1155.

[2]徐仲煌，黄宇光，任洪智，等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2001，17（5）：278-279.