第六讲 社区老年健康

邵珊红 林继超 (首都医科大学燕京医学院 101300)

第二章 常见老年病

第十六节 老年人糖尿病

糖尿病是一种由胰岛素分泌或(和)作用缺陷引起的，以糖耐量减退、高血糖为特征的内分泌代谢性疾病，是老年人最常见的慢性疾病之一。由于长期、严重的血糖增高必将导致一系列急、慢性并发症，糖尿病已成为严重威胁人类健康的疾病，成为仅次于心、脑血管病和恶性肿瘤的第三大非传染病和第三大死亡原因。

一、病因

先天遗传因素和后天因素。后天因素包括:①肥胖。腹型肥胖是糖尿病患病的危险因素之一。②高血压。高血压病人群的糖尿病患病率明显高于血压正常的人群。③饮食不当。摄入热量、脂肪过多。④体力活动减少。⑤药物。糖皮质激素、噻嗪类利尿药、干扰素等可降低糖耐量，促发糖尿病。⑥心理压力过重。

二、临床特点

老年人糖尿病临床表现有以下特点：①症状不典型，起病隐匿。老年糖尿病患者约2/3无典型“三多一少”症状。1/2无任何症状，在健康体检或因其他疾病就诊时发现患有糖尿病。②症状复杂多样，除典型“三多一少”症状外，老年糖尿病患者因血管、神经受损还可出现：腹泻、便秘、多汗、关节肌肉酸痛、肢体麻木、皮肤瘙痒、性功能减退、焦虑、抑郁等多种症状。③糖尿病与其他老年病症状重叠出现。除糖尿病症状外，还可出现心绞痛、心律失常、脑血管病、肾衰竭、高脂血症、白内障等。④容易并发感染。感染可以是老年糖尿病首发或最突出的症状。常见的感染有呼吸道感染、尿路感染、消化系统感染及皮肤感染。⑤容易并发酸中毒。除糖尿病酮症酸中毒外，非酮症高渗昏迷是老年糖尿病特有的严重并发症。⑥容易出现低血糖。其原因：摄入热量过少；胰岛素或磺脲类口服降糖药用量过大；药物影响，如阿司匹林、磺脲类药物可增加低血糖反应。

三、治疗要点

(一)饮食治疗

饮食治疗是治疗糖尿病的基础，部分老年糖尿病患者只需控制饮食，不需采用任何降糖药物，即可达到血糖正常。饮食治疗应注意：

1.主食量不宜过少，应为250～300g/d，否则易出现低血糖、酮症、营养不良。

2.粗粮、杂粮约占1/3，不宜过多，否则易出现消化不良、慢性胃炎等。

3.蔬菜不必限量。

4.水果应小量分次食用，每次不超过100g。

(二)运动疗法

(三)口服降糖药物

1.磺脲类:能促进胰岛细胞分泌，降糖效果好。适用于老年患者的有：格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达)、格列喹酮(糖适平)。格列美脲是较新的磺脲类口服降糖药物，有一定的克服胰岛素抵抗作用。

2.双胍类：适用于肥胖者，不易引起低血糖。常用者为二甲双胍。老年人肝功能较差者应注意防止出现乳酸酸中毒。可与磺脲类合用。

3.α-葡萄糖苷酶抑制药:能阻止糖在肠道的分解与吸收，主要用于降低餐后血糖。常用者为阿卡波糖(拜糖平)。

4.胰岛素增效药：常用者为罗格列酮（文迪雅）。

(四)胰岛素治疗

有以下情况的老年糖尿病患者应采用胰岛素治疗：

1.使用口服降糖药物控制血糖不满意或需用的剂量过大。

2.有较严重并发症:①心、脑、肾并发症，②眼部并发症，③糖尿病足，④酮症酸中毒，⑤急性感染等。

3.有严重肝肾功能损害。

4.存在应激状态：外伤、手术、休克、出血等。

近年临床常采用DNA重组制造的人胰岛素速效与中效预混制剂，如诺和灵30R、50R，优泌林30/70等，每天早晚各注射1次，即可控制全天血糖。

第十七节 痛风

痛风是一种常见的嘌呤代谢障碍性疾病，有家族遗传倾向。临床主要表现为高尿酸血症、关节炎、肾病与痛风石。约有半数老年男性血尿酸增高，其中部分发展成痛风。60岁以上老年痛风患者约占痛风总例数的20%以上。痛风是高血压、冠心病、糖尿病的危险因素。

一、病因

1.尿酸生成增多。

2.老年人尿酸排出能力下降。

3.高嘌呤、高脂肪饮食。

4.肥胖。

5.高血压、冠心病、2型糖尿病、高三酰甘油血症等均与高尿酸血症密切有关。

6.药物。小剂量阿司匹林、烟酸等药物阻碍尿酸排出，促使痛风发生。

二、临床特点

1.无症状性高尿酸血症：患者血尿酸增高，而无任何临床症状。时间可长达数年、数十年。

2.关节炎:起初为单关节炎，最常见于拇趾第一跖趾关节，也可波及踝、膝、腕、肘、指关节以及足跟、足底等处，关节可出现红肿热痛、活动受限、皮肤瘙痒、脱屑。

3.痛风石:多见于耳轮、跖趾、指间、掌指关节等处。尿酸盐结晶沉积于皮下形成白色结节，皮肤破溃时，可挤出类似糊状物质，内含细针状尿酸盐结晶。

4.尿路结石:20%～30%痛风患者伴有尿路结石，主要成分为尿酸盐，X线不显影。

5.痛风肾病:肾髓质或肾乳头有尿酸盐结晶，呈慢性间质性炎症，肾小管结构被破坏，进而累及肾小球血管床，临床可有蛋白尿、血尿，严重者出现肾衰竭。

三、治疗要点

1.饮食调整:①避免高嘌呤饮食：动物内脏、鱼虾、蛤、蟹、肉类、豌豆等；②控制蛋白质摄入量，<1g/d；③多饮水，每日2000ml以上，增加尿酸排出。

2.避免使用抑制尿酸排出的药物：如小剂量阿司匹林、烟酸等。

3.避免诱因：受寒、过劳、紧张、穿鞋过紧、走路过多等。

4.终止急性关节炎发作：①秋水仙碱，每2小时1次，每次1mg，1日总量4～8mg，可连续用药24～48小时，如出现腹泻、呕吐等消化道症状应立即停药;②非甾体类抗炎药，吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬等;③必要时可用糖皮质激素。

5.控制血尿酸水平：①促进尿酸排泄药，丙磺舒0.25g，每日2次；苯溴马隆每日1次，25～100mg/次；②抑制尿酸合成药，别嘌醇每日3次，100mg/次。

第十八节 骨质疏松症

骨质疏松症是一种以骨量减少与骨组织微细结构异常为特征，导致骨骼脆性增加容易发生骨折的全身性疾病。主要临床表现为关节疼痛、脊柱弯曲、轻微外力即可能发生骨折。随着人口老龄化，其发生率逐渐上升，我国60岁以上老年人骨质疏松症的患病率女性为50%，男性为20%。骨质疏松症的防治已成为一个世界性的社会公共卫生问题。

一、病因

1.遗传因素：骨质疏松症可能是多基因的疾病。

2.钙摄入不足。

3.生活方式：①活动过度或活动过少；②吸烟、酗酒、高盐、高蛋白饮食；③光照少，维生素D缺乏。

4.雌激素减少：绝经期或卵巢摘除术后妇女因雌激素减少多发生本病。

二、临床表现

1.疼痛：是本病最主要、最常见的症状。以腰背痛最为常见，其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。

2.易发生骨折：股骨颈骨折、桡骨骨折较常见。

3.椎体压缩骨折常导致老年人驼背、身材变矮。

三、治疗要点

1.钙剂与维生素D 老年人每日元素钙摄入量不应少于800mg，维生素D需要量为600～800U/d。

⑴多进食含钙较高的食物：牛奶、奶酪、豆制品、虾皮、紫菜、海带等。

⑵选择元素钙含量较高、容易吸收的钙制剂，如碳酸钙等。

⑶可选用钙与维生素D的复合制剂，如钙尔奇D、凯司立D等。

2.抑制骨吸收的药物：二膦酸盐、降钙素等。

3.雌激素补充治疗：主要用于绝经期后骨质疏松症的预防与治疗。临床常将雌激素与孕激素合用，复合制剂，如利维爱等。雌激素对人体的作用是复杂的，应权衡利弊，首先考虑安全，用药过程中应严密观察病情。有可疑雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌等)、严重肝肾损害、红斑狼疮等疾病者禁用雌激素补充治疗。