大面积脑梗死急性期并发症的护理

徐碧姬 (浙江金华市中心医院 321000)

在脑梗死患者中，大面积脑梗死约占同期脑梗死的8%。由于大面积脑梗死急性期，病死率高，故早期病情的观察和护理至关重要。本文就2006年1月至2008年12月我院收住的80例大面积脑梗死患者急性期并发症的护理体会报道如下：

1 临床资料

80例患者均经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死(梗死面积＞20cm2)，其中男性50例，女性30例，年龄35～85岁。既往有高血压病史55例(68.8%），房颤病史、冠心病病史各30例(各37.5%），慢性支气管炎病史20例(25.0%），糖尿病病史10例(12.5%）。结果治愈10例（12.5%），进步27例(33.8%)，放弃8例(10.0%)，死亡 35例(43.8%)。

2 并发症的护理

2.1 一般护理 保持病房安静，卧床休息，头部抬高15～20°，保持呼吸道通畅，加强翻身、拍背，预防肺部感染。嗜睡预示脑水肿、颅压增高，是大面积脑梗死的征兆，因此要高度重视。

2.2 脑疝 本组并发脑疝34例(42.5%)，其中死亡30例，病死率88.2%。本组大面积脑梗死发病距小脑幕切迹疝发生间隔时间1～4.5d，平均54h。大面积脑梗死可引起脑组织广泛缺血、缺氧、脑水肿、中线移位、脑疝形成，从而导致昏迷甚至死亡。随时观察是否有脑疝前驱症状：剧烈头痛伴恶心、呕吐；意识障碍进行性加重；病侧瞳孔先短暂缩小，继之逐渐扩大，继续发展，可致双侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧肢体逐渐瘫痪或出现去大脑强直。生命体征的变化：血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深慢，有鼾声，严重者呼吸不规则或呈潮式呼吸。脑疝患者一般先出现呼吸衰竭，临床上要特别重视呼吸的监测，原先不打鼾的患者出现鼾声时大多提示患者已发生脑疝。护理中发现有脑疝先兆，应立即报告医生，建立静脉通道，应用降颅压药物，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，必要时气管插管，用呼吸机机械通气。

2.3 肺部感染 本组并发肺部感染50例(62.5%)，死亡2例，病死率4.0%。50例均存在不同程度的意识障碍和延髓性麻痹，其中42例(84.0%)留置鼻饲管，6例(12.0%)气管插管，2例(4.0%)机械通气。患者发生肺部感染，不但延长病程，还有死亡的危险。护理上要重视肺部感染的预防，特别是误吸导致的肺部感染。鼻饲管留置后对咽部有刺激，使环状括约肌受到不同程度的损伤，造成功能障碍，增加了吸入性肺炎的可能[1]。临床上应常规评估吞咽功能，有吞咽功能障碍时放置胃管，要注意妥善固定胃管，我们选用棉纱带固定，可以减少常规胶布固定时易滑脱的不足。每次鼻饲前均应评估胃管深度、胃内残留量，根据残留量的多少决定鼻饲量。注意鼻饲前应先吸净气道和口腔内的分泌物，如病情允许，鼻饲时取半卧位，喂食后保持此体位30～60分钟后方可进行翻身操作。这样既利于食物消化，又可防止因体位过低食物逆流发生误吸，从而预防和减少吸入性肺炎的发生[2]。加强呼吸道的护理，昏迷患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物，注意加强翻身、拍背、肺部听诊、氧饱和度的监测，及时并正确留取痰培养标本。定时检查气囊充气量，维持气囊压力在25～30cmH2O，气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物。注意口腔卫生，增加营养的摄入，增强机体抵抗力。

2.4 上消化道出血 本组有30例(37.5%)发生上消化道出血，其中10例反复发生。所以，我们要注意观察患者呕吐物、胃管内引流物及大便颜色、末梢循环情况等。

2.5 出血性脑梗死 本组发生出血性脑梗死25例(31.3%)，距发病时间2～15d，其中5例未见明显临床表现的变化。临床表现的变化包括反应迟钝、理解力减退、肢体瘫痪、意识障碍及头晕加重等，出现头痛、呕吐、低热、凝视、吞咽困难、进食呛咳等，甚至出现抽搐及脑疝，这些我们都要注意观察。

[1]王军，陈鸿，王利群，等.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J].现代康复，2001，5(12):130.

[2]邵琴，吴建跃，邵小玲，等.半卧位鼻饲预防脑卒中患者吸入性肺炎的观察[J].护理与康复，2008，7(7):533.