爆发性脉络膜上腔大出血1例

王彦方 (浙江丽水市中心医院 323000)

1 病历资料

患者男，36岁。因左眼被木板弹伤后视物不清3小时于2008年5月7日急诊入院。患者于入院前3小时电锯木板时不慎被弹起的木板击中左眼，当时即感眼痛及视物不清，急诊至我院。行眼眶CT检查未发现眼内异物，门诊拟“左眼角膜穿孔伤、左眼外伤性白内障”收入院治疗。全身检查未见异常。眼科检查视力：左眼HM/BE，右眼1.0。左眼球结膜混合充血，角膜7∶00方位可见5mm横行不规则裂伤，伤口虹膜嵌顿，前房略浅，瞳孔不规则，间接、直接对光反应迟钝，晶状体前囊膜破损，皮质灰白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥不见。右眼未见异常。

入院当日急诊局麻下行“左眼角膜清创缝合术”，术后予抗感染等对症治疗。术后第6d行左眼B超检查，示玻璃体及视网膜未见明显异常，凝血功能、血糖、血常规、肝肾功能等检查未见异常，X线胸片、心电图无殊。于术后第7d在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。术中角巩缘10∶00-2∶00板层切开，前房注入黏弹剂，分离虹膜后粘连，截囊针将前囊伤口扩开，水分离并娩出晶体核，注吸皮质时发现下方后囊破裂约1/3大小，玻璃体溢出于前房。剪除前房玻璃体，见上方2/3后囊膜尚完整，拟行人工晶体植入。植入人工晶体后见后囊膜创口扩大，人工晶体向玻璃体腔倾斜，玻璃体溢出，遂将人工晶体取出。连续缝合角巩缘切口3针(预留缝线未打结)，行前段玻璃体切除。在切除过程中，患者突诉眼痛剧烈难忍。立即停止切除，见颞侧玻璃体腔内出现半球形紫黑色隆起且逐渐增大(尚未越过瞳孔中心)，考虑左眼爆发性脉络膜上腔出血。立即拉紧切口两端预留缝线封闭切口，静脉滴注20%甘露醇、肌注巴曲酶(立止血)，并嘱患者深呼吸。观察半小时，见玻璃体腔内半球形隆起未再扩大，将缝线两端拉紧打结，并间断缝合切口5针，前房内注入黏弹剂。指测眼压Tn，粗测视力为光感。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松3mg，绷带加压包扎左眼。术毕给予全身和眼部抗生素、糖皮质激素、止血、降眼压等药物治疗。术后1d视力光感，角膜水肿，前房略浅，瞳孔不规则，晶体缺失，玻璃体浑浊，眼底视网膜颞侧见半球形暗红色隆起，眼压29mmHg。3d后查左眼鼻侧光定位不明确，行左眼B型超声检查提示左眼脉络膜脱离并出血。观察数日未发现脉络膜出血范围继续扩大。于术后第8d行“左眼后段玻璃体切割联合硅油注入术”。术后给予全身和眼部抗生素、糖皮质激素、止血等药物治疗，半月后出院。出院时左眼视力0.02，矫正视力0.1，角膜透明，缝线存，晶状体缺如，玻璃体腔内充填硅油。眼底视盘边界清，颞侧视网膜脉络膜平复，余视网膜色泽正常。术后3个月复查，左眼矫正视力0.2，眼底视网膜平复。

2 讨论

爆发性脉络膜上腔出血又称驱逐性出血，是内眼手术过程中最严重的并发症。出血主要来源于睫状后动脉破裂。其特点是发生突然，处理棘手，极易导致视力丧失甚至眼球不保，多见于青光眼、白内障等内眼手术的患者。手术操作不慎损伤眼部血管，或在高眼压的情况下行内眼手术时眼压控制不佳使眼压突然下降达到大气水平以下，或患者全身和眼部有特殊疾病等因素，均可导致脉络膜大血管或后睫状动脉从巩膜进入脉络膜上腔处破裂出血。爆发性脉络膜上腔出血一旦发生，首先要及时做出诊断，迅速关闭手术切口，并用有效的药物和手术控制出血，达到保存视力和挽救眼球的目的。

本例患者术中出现爆发性脉络膜上腔出血的原因，笔者考虑为术者在术中大切口状态下频繁的眼内操作及患者情绪紧张、屏气致眼压增高。由于术者及时发现异常并正确做出诊断，切口处预留了缝线使术者能迅速关闭切口，同时予止血、降眼压、镇静等治疗，及时制止脉络膜继续出血。术后予止血、降眼压等对症治疗后行后段玻璃体切割、视网膜内放血、玻璃体腔内注入硅油以平复视网膜脉络膜，因而避免了患者左眼失明甚至眼球不保的悲剧发生。

笔者总结本例的经验：①应尽量避免在大切口状态下长时间频繁的眼内操作；②在切口处预留缝线，一旦发现爆发性脉络膜上腔出血能迅速封闭切口；③发现爆发性脉络膜上腔出血时切勿惊慌失措，只要能及时做出正确诊断、治疗和处理，即可挽救眼球，甚至恢复部分视力。