高龄高危巨大前列腺增生症的腔内治疗

王建东，杨文增，李梦旭，魏若晶，马涛，李昱，张伟

高龄高危巨大前列腺增生症的腔内治疗

王建东，杨文增，李梦旭2，魏若晶2，马涛2，李昱2，张伟2

目的探讨应用经尿道前列腺电切术治疗高龄高危巨大良性前列腺增生症的临床疗效及安全性。方法：在积极进行个体化围手术期处理的基础上，采用经尿道前列腺电切术治疗高龄高危巨大患者43例，观察平均手术时间、术中出血量、手术并发症，记录并计算手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、剩余尿量及尿流率改变等指标的差异。结果：43例均安全渡过围手术期，平均手术时间94.8 min，术中出血量105.4 mL，IPSS及QOL评分由术前平均31.8及5.1分别下降至10.4及1.7，最大尿流率由术前4.7 mL∕s增加至术后14.9 mL∕s，残余尿量由术前172.0 mL下降至术后44.6 mL，手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论:应用经尿道前列腺电切术治疗高龄高危巨大良性前列腺增生症,疗效确切，手术安全。

巨大前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；高龄；高危；围手术期

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见病，对于高龄的巨大BPH合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病的患者，实施手术治疗的风险大，术后并发症发生率较高，效果差，如何安全有效地采用理想微创手术方法处理高龄高危巨大BPH是泌尿外科医师所面临的难题。自2005年3月—2010年3月，我院行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP)治疗高龄高危巨大BPH 43例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组43例，年龄81～93岁，平均84.6岁。均有中重度下尿路增生症状。经直肠B超检查，按“G一三径线乘积×π/6”公式计算，前列腺重量为123～225 g，平均154 g。合并高血压病19例，冠心病9例，心肌梗死冠脉支架植入术后2例，慢性支气管炎并肺气肿8例，脑梗死后遗症3例，肾功能不全2例，糖尿病10例。其中，合并2种以上疾病者5例。直肠指诊均为前列腺增生Ⅲ度。残余尿量60～340 mL，平均172.0 mL。最大尿流率0～8.5 mL/s，平均4.7 mL/s。国际前列腺症状评分(IPSS)平均31.8，生活质量评分(QOL)平均5.1。血清PSA＞4 ng/mL者16例，直肠指诊可疑结节者2例，行经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。排除神经性膀胱和膀胱收缩力差者。

2 治疗方法

完善内科治疗，充分做好术前准备，待病情稳定达到手术要求后再行手术治疗。硬膜外腔麻醉，截石位。采用WOLF电切镜，用5%甘露醇连续灌注，经尿道直视下置入电切镜。先观察前列腺、尿道和精阜的关系，了解尿道前列腺段的梗阻情况，再观察膀胱内情况。对1例并发膀胱结石患者先行气压弹道碎石，待前列腺切除后一并用Ellik冲洗器吸出。先于5、7点钟处切标志沟达包膜，迅速切除中叶，再向两侧将双侧叶切除，使前列腺段尿道形成一个完整、光滑的近似椭圆形通道。将电切镜放在精阜远端观察，视野不受遮挡，通道呈椭圆形即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虚或半充盈状态时观察，用Ellik冲洗器吸出膀胱内残存组织。彻底止血，放三腔双囊尿管，切下的前列腺组织常规送病理检查。

术后常规抗生素预防感染，视情况生理盐水持续冲洗膀胱1～3 d，导尿管放置5～7 d。

3 结果

手术时间75～125 min，平均94.8 min。术中出血量90～240 mL，平均105.4 mL。IPSS及QOL评分由术前平均31.8及5.1分别下降至10.4及1.7，最大尿流率由术前4.7 mL/s增加至术后14.9 mL/s，残余尿量由术前172.0 mL下降至术后44.6 mL，手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后平均住院时间6 d。术后出现肺部感染1例，经抗炎、祛痰雾化吸入等对症治疗后痊愈。拔出尿管后均自行排尿通常，术后随访3～6个月，疗效满意，无尿失禁、排尿困难及再手术等并发症。术后均无严重的并发症发生，无心、脑、肺、肾等系统疾病的加重。

4 讨论

既往大于80 mL的巨大BPH被认为是TURP的相对禁忌症，常行开放前列腺摘除术[1]。而对于高龄高危巨大BPH患者，行开放手术的风险明显增高，手术并发症多，术后恢复时间长。对于此类患者，通常行膀胱造瘘术或长期留置导尿管。然而造瘘管或尿管的长期留置，易发生尿路感染、出血、膀胱结石等各种并发症，严重影响了患者生活质量[2]。本组高龄高危巨大BPH患者，经应用TURP治疗，取得了良好效果，术后恢复快，并发症少。

随着科学技术的发展，一些新的治疗手段如绿激光等逐步用于治疗BPH，相对于TURP绿激光，具有良好的汽化切割止血效果。并随着绿激光的平均功率增加，组织汽化加快，使术中出血少，视野清晰[3]，但绿激光组织切割速度较电切慢，处理巨大前列腺增生时，手术时间较长，增加了手术风险。尤其本组患者高龄且均合并内科疾患，耐受力差，长时间手术，并发症发生率更高。同时绿激光设备昂贵，增加了医院及患者的负担，不利于基层医院的普及。

TURP作为治疗BPH的金标准，仍是我国治疗BPH的主要手段[4]。但采用TURP治疗高龄高危巨大BPH患者，需有经验医师采取合理的手术技巧来完成。本组46例手术均获得成功，术后疗效确切。我们体会：⑴高龄BPH患者，全身合并症多，手术耐受性差，术中风险大，术后恢复能力差，容易继发严重并发症[5]。所以，术前应有效严格控制血压，控制血糖，控制感染，改善心肺功能，充分作好术前准备，同麻醉医师一起作好手术风险和麻醉危险评估，同时要高度重视个体化的术后处理。对高血压患者术前应用降压药物将血压控制在150/90 mmHg以下，并稳定3 d以上，再行手术治疗。对于心电图异常或既往有心脏病史患者，术前常规应用营养心肌药物治疗7 d，以提高心脏供血能力。心肌梗死患者抗凝药物治疗6个月以上，病情稳定后再手术。窦缓患者，术前安装临时性人工心脏起博器。慢性支气管炎、肺气肿等患者，术前应用抗生素、支气管扩张剂及祛痰等药物，最大通气指数大于50后手术。尿潴留引起肾功能不全者，留置尿管或先行膀胱穿刺造瘘术，待肾功能改善后手术。糖尿病患者应用口服降糖药或皮下注射胰岛素，控制空腹血糖小于8.3 mmol/L，并稳定3 d以上。脑出血或脑梗死患者，病情稳定后再考虑手术。尿路感染患者，应用抗生素治疗，感染控制后再行手术。积极完善的术前准备，个体化的治疗流程，改善全身情况、控制其他疾病、提高手术耐受性，是确保手术安全顺利的前提。⑵根据前列腺血供的特点，术中首先于血管丰富5及7点钟处分别切出标志沟达包膜，并确切止血，既解决了前列腺的供应血管，减少了切除其他部位时的出血，节省了止血时间，同时标志沟的形成，又有利于电切液的循环，术野清晰，电切的同时电切液即通过标志沟将切除的前列腺组织冲入膀胱，减少了清理已切除的前列腺组织的时间，加快了手术进度，缩短了手术时间，减少了术中并发症的发生几率。然后迅速处理中叶及塌陷部分，此时前列腺段尿道即形成了一个近似椭圆形通道，如患者此时生命征出现异常，不能耐受手术，此时即可停手术，术后拔除尿管，患者即可自行排尿。如无异常，则可继续处理双侧叶。因此，在处理高龄高危巨大BPH时，首先能否熟练地于5及7点钟切出标志沟，即成为了手术成功的关键。⑶对于高龄高危巨大BPH患者，受身体条件的限制，手术不以切净前列腺组织为目的，而以术后短期内拔出尿管后患者自行排尿通常为目标。据报道，切除10 g腺体与15～25 g腺体的两组患者，术后IPSS改变与术前比较无统计学意义[6]，因此，应在患者能耐受的前提下，切除膀胱出口梗阻增生的部位，以切出通道为主，创面力求平整，以避免术后残留的片状前列腺组织形成活瓣，阻挡排尿。⑷术中术后维持患者生命征的平稳，严密监测生命体征变化，及时有效地采取应对措施，预防膀胱痉挛。术后保持大便通畅，避免术后尿道活动性出血。

综上所述，在做好各项准备工作的前提下，采用TURP治疗高龄高危巨大BPH患者，疗效确切，并发症少，证实TURP仍是治疗高龄高危BPH的有效手段，但要重视围手术期处理。充分的术前准备、周密的术中监护、扎实的手术技术以及积极稳妥的术后处理，是高龄高危BPH患者实施TURP术成功的保证。

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（收稿：2010-03-06修回：2010-06-20）

（责任编辑张亚强）

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1007-6948(2010)04-0483-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.034

1.河北大学医学部2007级在职硕士研究生（保定071000）

2.河北大学附属医院泌尿外科（保定071000）